我院下呼吸道感染病原菌分布情況及耐藥分析

1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041；2.云南省昆明市官渡區(qū)官渡古鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云南 昆明 650214

我院下呼吸道感染病原菌分布情況及耐藥分析

劉暉1喻明麗1鄧翠珍2陳潔1

1.云南省昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041；2.云南省昆明市官渡區(qū)官渡古鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云南 昆明 650214

目的通過了解并分析2013年下呼吸道感染主要病原菌分布及細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥提供幫助。方法選擇我院2013年下呼吸道感染患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本，分離出2126株病原菌，進(jìn)行培養(yǎng)并藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果在檢出的2126株病原菌中，革蘭氏陰性菌較多，占總數(shù)80%以上。主要致病菌3種，分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌。藥敏結(jié)果顯示細(xì)菌耐藥性差異較大。結(jié)論下呼吸道感染致病菌大多為革蘭氏陰性菌，常見肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌，且大腸埃希氏菌表現(xiàn)為多重耐藥，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

下呼吸道感染；病原菌；耐藥性

下呼吸道感染是一種常見疾病。由于臨床治療中抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病原菌的分布及耐藥菌株不斷發(fā)生變化。為幫助臨床醫(yī)師選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療，促進(jìn)我院臨床合理用藥，對(duì)我院2013年痰液標(biāo)本檢出的病原菌分布及細(xì)菌耐藥性進(jìn)行了回顧性分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取我院2012年1月至2013年12月兩年內(nèi)下呼吸道感染患者痰液標(biāo)本分離出的病原菌2126株。

1.2 方法 通過搜集2012年1月至2013年12月兩年內(nèi)的住院患者在我院檢驗(yàn)科微生物室數(shù)據(jù)庫的藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)，并以Excel表格的形式整理分析檢測標(biāo)本的菌群的檢出率及耐藥率，見表1及表2。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成比及耐藥菌檢出率 在2126株病原菌中，革蘭氏陰性菌有1734株，占81.7%，主要是肺炎克雷伯菌(614/2126，28.9%)、大腸埃希氏菌(572/2126，26.9%)。肺炎克雷伯菌耐藥株檢出68株，耐藥檢出率為11.1%，大腸埃希氏菌耐藥株檢出398株，耐藥檢出率為69.6%；革蘭氏陽性菌有392株，占18.3%，主要是金黃色葡萄球菌(154/2126，7.2%)，金黃色葡萄球菌耐藥株檢出50株，耐藥檢出率為32.5%。詳見表1。

表1 痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌分布及耐藥菌檢出率

2.2 主要致病菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 三種主要致病菌分別進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥，耐藥率達(dá)到97.1，對(duì)哌拉西林也不敏感，耐藥率52.2；大腸埃希氏菌呈現(xiàn)多重耐藥性，對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率都在60%以上，但對(duì)亞胺培南敏感；金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到100%，對(duì)克林霉素、紅霉素、青霉素的耐藥率也在50%以上，但對(duì)萬古霉素相當(dāng)敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株。詳見表2。

表2 三種主要致病菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

由資料1中可以顯示，本院下呼吸道感染的主要致病菌以革蘭氏陰性菌為主，共有1734株，占總檢出量的81.7%，其中又以肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌居多；近年研究認(rèn)為,下呼吸道感染的病原菌主要為條件致病菌[1]。這與患者反復(fù)使用三代頭孢菌素以及菌株地域分布有關(guān)以及與我院收治的患者群體的特點(diǎn)有關(guān)，由于此地區(qū)人群多數(shù)對(duì)抗菌藥物了解程度和安全用藥知識(shí)均較低，存在一定的濫用抗菌藥物有關(guān)，導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群發(fā)生失調(diào)和細(xì)菌變異，使對(duì)應(yīng)耐藥菌株明顯增高。過去治療革蘭陰性桿菌的高效藥物碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率也呈逐年上升的趨勢，這可能與患者使用呼吸機(jī)、氣管插管和留置氧、胃、尿管和靜脈通道等侵入性操作增加有關(guān)，以及較多使用這類藥物，從而導(dǎo)致病原菌耐藥性增高。而革蘭氏陽性菌檢出較少，有392株，占總檢出量的18.3%，常見的是金黃色葡萄球菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，由以上的藥敏結(jié)果來看，對(duì)多重耐藥的葡萄球菌可選相對(duì)耐藥率較低的碳青霉烯類和萬古霉素作為首選治療，但不可濫用。另外，考慮到萬古霉素的具有較強(qiáng)的耳毒性和腎毒性等藥物性不良反應(yīng)和個(gè)體用藥的差異性，仍需根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎使用此類抗生素。

從表2中發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到了97.1%，哌拉西林也超過50%，但對(duì)阿米卡星、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、替卡西林克拉維酸鉀、妥布霉素、亞胺培南的耐藥率都低于20%，保持較高敏感性；大腸埃希氏菌則表現(xiàn)出多重耐藥，對(duì)氨芐西林、氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟慶大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林復(fù)方新諾明的耐藥率都>60%，只對(duì)阿米卡星、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢西丁和亞胺培南敏感，尤其對(duì)亞胺培南最為敏感，耐藥率僅為1.1%。β內(nèi)酰胺類藥物作用于細(xì)菌繁殖期，是院內(nèi)最常用的抗生素，但隨著使用頻率的增加，細(xì)菌也由敏感發(fā)展到耐藥。革蘭氏陰性菌產(chǎn)ESBLs菌株日漸增多，產(chǎn) ESBLS 細(xì)菌攜帶ESBLs 粒同時(shí)，攜帶有對(duì)青霉類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類等抗菌藥物的耐藥基因有關(guān)，因此產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌多表現(xiàn)多重耐藥。對(duì)本類感染治療時(shí)，無論體外藥敏結(jié)果敏感與否，臨床都應(yīng)免使用青霉素類、所有頭孢菌素類和氨曲南，可選用亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星或第三代頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥物。ESBLs菌株耐藥性強(qiáng)，因此檢測ESBLs對(duì)指導(dǎo)臨床治療非常重要。由表2可見，在添加酶抑制劑后，敏感性都有較大提高，阿米卡星敏感性也較高。在治療這兩種細(xì)菌感染嚴(yán)重患者碳青霉烯類藥物可作首選，也可采用B-內(nèi)酰胺類抗生素、酶抑制劑或阿米卡星類抗生素。在美國，產(chǎn)ESBLs菌對(duì)頭孢吡肟尚敏感，在我國對(duì)其耐藥已經(jīng)很嚴(yán)重[2]。因此，應(yīng)避免使用氨芐西林和頭孢一、三代，頭孢吡肟也應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果來界定是否應(yīng)用，必要時(shí)亞胺培南可為首選[3]。而革蘭氏陽性菌中的金黃色葡萄球菌，對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)到100%，提示本院醫(yī)生不再使用此藥治療此類感染，克林霉素、紅霉素及青霉素的耐藥率都超過了50%，但對(duì)哌拉西林他唑巴坦表現(xiàn)良好的敏感性。萬古霉素雖未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但為避免或延緩耐萬古霉素葡萄球菌的產(chǎn)生，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制使用萬古霉素。葡萄球菌是最為常見的化膿性球菌，可引起呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚黏膜等感染，合理選用抗菌素對(duì)控制感染很有必要[3]。

本研究中分離出的革蘭陽性球菌以葡萄球菌為主，耐藥性較高，且呈多重耐藥。且分離率高于文獻(xiàn)道[4]，其原因可能與大劑量、長時(shí)間使用第三、第四代頭孢菌素或碳青酶烯類廣譜抗生素有關(guān)，對(duì)此應(yīng)引起足夠重視，對(duì)于其他藥物如青霉素、慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率均在30%以上。它的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，但主要的機(jī)制是其產(chǎn)生了一個(gè)特殊的青霉素結(jié)合蛋白PBP，即PBP2a所致。糖肽類藥物對(duì)G+球菌有強(qiáng)的殺菌作用。是抗G+球菌感染最有效的藥物之一。可見，下呼吸道感染是臨床常見的感染性疾病，多由革蘭氏陰性菌引起[5]。隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株日愈增多，細(xì)菌耐藥成為一個(gè)嚴(yán)峻的問題。

4 小結(jié)

由此可見，我院下呼吸道感染有其獨(dú)特性，其病原菌分布的變遷及耐藥性的增高因不同地區(qū)、不同等級(jí)的醫(yī)院存在一定的差異，在下呼吸道感染治療過程中，臨床醫(yī)師要重視耐藥菌株蔓延問題，在治療過程中要嚴(yán)格按照無菌操作及消毒滅菌隔離規(guī)范要求，切實(shí)執(zhí)行衛(wèi)生規(guī)范，防范治療過程中的交叉感染[6]，監(jiān)測病原菌的流行規(guī)律及耐藥現(xiàn)況,有助于人們有針對(duì)性地、正確合理地使用抗生素,盡早、及時(shí)進(jìn)行抗菌治療,對(duì)于改善下呼吸道感染的預(yù)后及降低病死率具有重大意義。本組資料數(shù)據(jù)提示，在臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物治療下呼吸道感染時(shí)，宜首選抗革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)的藥物，可考慮亞胺培南，阿米卡星、左氧氟沙星等；明確為革蘭陽性菌，且為耐藥菌時(shí)，萬古霉素可作為首選藥物。

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陳潔(1973-),本科學(xué)歷，E-mail:mlfzp@126.com

劉暉(1974-), 研究方向：臨床藥學(xué)。

R373.1

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1007-8517(2014)10-0106-02

2014.03.26)