針刺治療30例腦卒中后吞咽障礙對腦卒中相關性肺炎的影響

云南省曲靖市第一人民醫院康復科，云南 曲靖 655000

針刺治療30例腦卒中后吞咽障礙對腦卒中相關性肺炎的影響

高雁鴻粟茂

云南省曲靖市第一人民醫院康復科，云南 曲靖 655000

目的觀察吞咽康復治療對腦卒中相關性肺炎的療效。方法隨機將60例腦卒中相關性肺炎的患者分為治療組與觀察組,每組30例。均給予常規神經內科治療,治療組在此基礎上輔予針刺治療。于治療前、治療14天后對患者的吞咽功能及肺炎的治療結果進行分析。結果治療組吞咽功能、肺炎治療有效率、治愈率、細菌清除率均好于對照組(P<0.05)。結論針刺治療能夠提高腦卒中相關性肺炎患者的臨床療效。

針刺；吞咽障礙；腦卒中相關性肺炎；療效觀察

腦卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)的概念在2003年由德國科隆Hilker等提出[1]，它是臨床上急性腦卒中最常見的并發癥，也是導致腦卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因[2]。曲方等[3]對82例卒中患者的尸檢結果證實，肺炎發生率為63.4%，直接死于肺炎者占13.4%。Charles DA[4]的研究顯示SAP與患者吞咽功能緊密相關，因此改善腦卒中后吞咽障礙對SAP有積極的意義。現將我科自2010年至今住院的腦卒中吞咽障礙伴肺炎60例患者隨機分為對照組和針刺治療組，觀察患者吞咽功能及肺炎病情，并報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 采取我科自2010年至今住院的腦卒中吞咽障礙伴肺炎60例患者隨機分為對照組30例和針刺治療組30例，治療組男20例、女10例，年齡43～73歲，平均(51±4)歲，病程最短1天，最長90天平均(15.4±5.2)天，腦出血4例，腦梗塞26例；對照組男23例、女7例，年齡48～70歲，平均(53±2)歲，病程最短1天，最長83天，平均(17±6)天，腦出血3例，腦梗塞27例。兩組患者性別、年齡、病程及發病類型比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 符合全國第4屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI確診，神經系統癥狀及體征不再進展；符合卒中相關性肺炎診斷標準[6]包括：發病前有明顯誤吸史，X線胸片出現新的肺浸潤性陰影并同時伴下列任意2項者：①發熱(體溫>38.3℃)或體溫較前升高>1℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現新的濕性啰音；④白細胞總數或中性粒細胞升高等；符合實用神經科診斷治療學對吞咽障礙的診斷[7]；患者對本研究知情同意。

1.3 排除標準 ①腦卒中后合并中、重度認知障礙、癡呆、精神障礙或失語癥而不能配合評估及治療者；②血壓、脈搏、呼吸、心率等重要生命體征不穩定者；③患原發返流性食管疾病者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規的對癥處理，包括改善腦循環、營養腦細胞、對癥支持等藥物治療，肺炎抗感染治療根據患者病情、痰培養、藥敏實驗結果選擇抗生素。對照組：給予常規的對癥處理，包括改善腦循環、營養腦細胞、對癥支持等藥物治療，肺炎抗感染治療根據患者病情、痰培養、藥敏實驗結果選擇抗生素。治療組：在常規對癥處理基礎上加用針刺治療針刺方法，具體為主穴：人迎(雙)、廉泉、旁廉泉(雙)、三陰交(雙) ，隨證配伍：風痰阻絡型加豐隆、陰陵泉；肝陽上亢型加太沖、內關；氣虛血瘀型加太溪、照海。操作：將患者扶起，坐位針刺。人迎穴避開頸總動脈，直刺0.3～0.8寸；針刺廉泉、旁廉泉時向舌根方向直刺1.2～1.5寸；三陰交直刺0.5～1寸。針刺人迎、廉泉、旁廉泉時，快速進針刺入預定深度，然后行捻轉手法，以得氣為度不留針，出針后即讓患者躺下。其余穴常規針刺。每周治療6次，6次為1個療程。治療2個療程統計療效。

1.5 療效標準

1.5.1 吞咽功能的療效標準[8]采用洼田飲水實驗進行評價。1級：30ml溫水5分鐘內一次咽下，無嗆咳。2級：大于5分鐘內一飲而盡，無嗆咳或分2次以上飲盡無嗆咳。3級：能一次咽下，但有嗆咳。4級：2次以上咽下，但有嗆咳。5級：嗆咳多次發生，不能飲盡。

顯著：吞咽障礙消失，飲水試驗評價1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評價2級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評價3級。

1.5.2 腦卒中相關性肺炎肺炎臨床療效標準 參照《抗菌藥物臨床研究指導原則》中相關標準[9]痊愈：患者癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項指標均恢復正常；顯效：病情明顯好轉，但上述有1項指標未完全恢復正常；進步：病情有好轉，但達不到顯效標準；無效：病情無明顯進步甚至加重。

1.6 統計學分析 應用SPSS10.0統計學軟件計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能療效比較 治療后治療組30例患者痊愈9例，有效19例，無效1例，總有效率96.7%，對照組30例患者痊愈5例，有效16例，進步9例，總有效率70%。兩組數據經過卡方分析，治療組療效優于對照組(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 肺炎總療效比較

2.2.1 兩組肺炎療效比較 治療后治療組30例患者痊愈15例，顯效10例，進步4例，無效1例總有效率83.33%，對照組30例患者痊愈9例，顯效8例，進步4例，無效9例總有效率56.6%。兩組數據經過卡方分析治療組療效優于對照組(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者肺炎臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2.2 兩組痰細菌培養結果比較 治療后治療組患者細菌清除率為75.55%，對照組患者細菌清除率為46.51%，治療組顯著高于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組痰細菌培養結果比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組抗生素使用天數及總住院日比較 治療組與對照組在抗生素使用天數經統計學分析有統計學意義(P<0.05)提示治療組抗生素使用天數少于對照組，治療組與對照組總住院日經統計學分析有統計學意義(P<0.05)提示治療組總住院日少于對照組。

表4 兩組抗生素使用天數及總住院日的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

在本研究中的SAP患者約一半在卒中后一周以內發生肺炎。多在高齡、基礎肺疾病、糖尿病史等基礎情況不是很理想的患者中高發。且卒中部位如腦干的卒中及面積如大腦中動脈的大面積梗死均可影響患者的意識水平和吞咽功能或者影響植物神經中樞從而出現吞咽障礙引發SAP。由此可見SAP的患者一般發病急、基礎病多、病情較危重，在臨床治療時較為棘手。SAP是腦卒中患者急性期主要并發癥及死亡原因之一[10]。吞咽障礙作為SAP發病的獨立因素[11]應得到足夠的重視，本研究的結果顯示及時積極的針刺治療能有效的治療SAP，且針刺改善吞咽障礙有簡、便、廉、效的特點，故有積極的臨床意義。不僅如此，吞咽障礙的患者一般都配合使用鼻飼，而插入的胃管阻止了食道下段括約肌的收縮和關閉，增加了誤吸的可能從而有可能因此誘發SAP。因此積極改善吞咽障礙盡早拔除胃管應該能夠預防SAP的發生。綜上針刺治療吞咽障礙不僅能夠治療SAP還能預防SAP的發生。

[1]Hilker R, Poetter C,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine[J]. Stroke, 2003, 34:975-981.

[2]張道培.卒中相關性肺炎及其機制[J].國際腦血管病雜志，2007,15(1)：62-63.

[3]曲方.腦卒中患者肺部并發癥82例尸檢分析[J].中國神經精神疾病雜志，2004,3(1):390-391.

[4]Charles DA, Wolfe MD, David OC ,et al .Poststroke surivival for blackcaribbean population in Barbados and South London[J].Stroke,2006,37(2):1991-1992.

[5]全國第四屆腦血管學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經雜志，1996,29(3):379-380.

[6]卓安民.腦卒中急性期病人下呼吸道醫院感染管臨床分析[J].世界感染雜志，2005,5(4):77-78.

[7]王明禮.實用神經科診斷治療學[M].北京：中國科學技術出版社，1996：196-197.

[8]Wilkinson TJ，Thomas K，Macgregor S，et al． Tolerance of Early Diet Textures as Indicators of Recovery from Dysphagiaafter Stroke[J]．Dysphagia(S0179 -051X)，2002，17(3)：227-232.

[9]Robbins J, Butler SG, Daniels SK, et al. Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence[J]. Speech Lang Hear Res，2008，51：276-300.

[10]李紅玲.腦卒中患者的攝食-吞咽障礙.中華物理醫學與康復雜志[J].2002,24(6):279-281.

[11]施學進，沈翠華，曹坤躍．老年腦卒中患者醫院內獲得性肺炎及其相莢獨立危險因素的分析．心肺血管病雜志[J].2003,22(11)：33.

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2014.05.28)