45例護理不良事件原因分析

浙江省臺州市溫嶺市大溪中心衛生院 浙江 臺州 317525

45例護理不良事件原因分析

劉敏

浙江省臺州市溫嶺市大溪中心衛生院 浙江 臺州 317525

目的：對護理過程中出現的不良事件進行分析，為護理實踐工作和安全管理提供依據。方法對我院在2012年-2013年期間發生的45例護理不良事件的資料進行調查分析。結果發生護理不良事件共存在四種原因，最主要的是護理人員對患者的安全管理不到位和護理部門的核心制度沒落實，分別占據了46.7%和33.0%。結論為了切實提高我院護理服務的品質，存進患者早日康復，應該提高護理人員的安全意識，并落實護理部門的核心制度，以此來提高護理人員的專業水平。

護理；不良事件；原因分析

護理不良事件主要是指患者住院期間出現的跌倒、用藥錯誤、走失或者燙傷等護理意外事件[1]，2012年-2013年期間我院共發生護理不良事件45例，本次開展護理不良事件發生原因的調查研究，是為護理實踐工作和患者安全管理提供可靠依據，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇我院在2012年-2013年期間收到的45例護理不良事件為研究對象，每一例護理不良事件發生之后，護士長或者相關人員及時將該事件的發生經過和原因用詳細的文字描述整個事件發生的過程，并將資料按時上交醫院的護理部。

1.2 方法

分析法研究：對該45例護理不良事件的資料進行全面的調查研究，研究的內容包括事件發生的時間、地點、經過、挽救措施、可能的原因以及當事人的一般資料，護理部門根據事件的嚴重程度和危急程度定期對護理質量進行檢查和管理，并對護理現狀進行全面的討論和分析，并及時公布跟蹤分析的結果，詳細介紹醫院相關部門的處理意見和改進建議以及措施的落實情況。

1.3 統計學處理

采用spss11.0軟件對數據進行統計處理，計量的資料采用t檢驗，率采用X2檢驗，對比差異顯著(P<0.05)，視為有統計學意義。

2.結果

2.1 護理不良事件的分類

我院本次研究的45例護理不良事件中，主要集中在患者的安全管理(包含：跌倒、燙傷、自殺未遂、藥物不良反應等)和護理制度的落實(包括延誤檢查、物品污染、透析液過期、藥品交接錯誤、標本采集錯誤等)上，占據了46.7%和33.0%。其次則是護理人員的服務態度和環境物資安全問題，占據了8.8%和11.0%，具體情況見下表1.

表1 護理不良事件的分類情況

2.2 護理不良事件的發生情況和分布情況

在本次研究的45例護理事件中，發生原因與患者有直接關系的共33例，占據了73.3%，與環境相關的共12例，占據了26.7%，時間發生的情況與科室的分布情況見下表2.

表2 護理不良事件發生的情況與科室分布

3.討論

21世紀以來，隨著人們物質生活水平的提高和醫學技術的進步，患者在住院期間的安全問題逐漸成為社會各界關注的焦點，保障患者的生命安全是醫院開展護理工作的基本前提，同時也是護理質量控制和管理的核心目標[2]，針對我院發生的不良護理事件作以下分析。

3.1 事件的原因和對象分析

從研究資料上來看，發生護理不良事件的主要原因為安全管理不到位和護理制度不落實導致的，對患者安全管理不到位是因為護士對患者發生跌倒和窒息等高危因素沒有預見能力，因此無法及時采取有效的措施，或者護理人員意識到風險的存在但是護理方法不當也會導致不良事件的發生。護理制度落實不到位主要是指查對制度和交接班制度，多數護理沒有嚴格按照查對制度執行導致事件的發生，同時護理人力資源短缺也是導致查對環節被省略的一大因素。不良護理事件多見于危重癥患者和老年患者，針對此類患者要區別對待，重點關注，但是多數護士對該類患者的重視程度不夠，沒有科學的安全評估制度，因此采取的護理措施和看護制度缺乏針對性。

3.2 事件的科室和時間分析

從資料中可以看出，外科發生患者流動性較大，且病情和健康程度也不穩定，護理不良事件占據53.3%，為事件發生的主要科室，首先需要重點考慮外科系統的人力資源配置，如：患者接受手術之前的針對性護理需要較高的專業知識水平，同時要具備較強的機動性和應急能力。晨、午、晚夜間等式護理工作的薄弱環節，因此需要改革護理值班模式，采取彈性排班制，按照患者的實際需求降低護理風險，提高護理的質量[3]。

[1]李玲.護理不良事件原因分析及對策[J].護士進修雜志,2012,11(04):319-320.

[2]萬文潔,孫曉,施雁.護理不良事件原因分析方法的研究現狀[J].中華護理雜志,2012,12(06):565-567.

[3]朝艷玲,孔含含,陳強華,劉芮芳.19例護理不良事件原因分析與管理對策探討[J].當代醫學,2014,42(13):102-103.

R472

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1009-6019(2014)12-0265-02