鎮江市高血壓和糖尿病的基層醫療衛生服務狀況探討

鎮江市第四人民醫院正東路社區衛生服務中心 江蘇 鎮江 212001

鎮江市高血壓和糖尿病的基層醫療衛生服務狀況探討

黃息風

鎮江市第四人民醫院正東路社區衛生服務中心 江蘇 鎮江 212001

隨著人們生活水平的提高和我國人口老齡化現象，慢性病成為困擾人們身體健康的重要問題，本文根據我市高血壓、糖尿病的發病狀況調查，結合基層醫療衛生機構的醫療服務情況，探討如何做好慢性病的基層醫療衛生服務工作，促進基層醫療衛生事業的發展。

高血壓；糖尿病；基層醫療衛生；服務

慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，主要指腫瘤、高血壓、糖尿病等一類慢性非傳染性疾病。隨著人們生活水平的提高以及我國人口老齡化現象，慢性病成為困擾人們身體健康的重要問題，如何做好慢性病的醫療服務工作，是基層醫療機構服務的重要組成部分，現就我市基層醫療衛生機構中高血壓和糖尿病的服務狀況進行探討。

1.我市高血壓和糖尿病患病情況

1.1 高血壓

根據鎮江市慢性病基線調查，我市18歲及以上居民高血壓患病率為35.3%，城市高血壓患病率為32.8%，農村為38.6%。從年齡分布來看，男性高血壓患病率為36.6%，女性為34.3%。

圖1 高血壓患病率隨年齡變化趨勢

18歲以上居民高血壓患病率隨著年齡的增高而逐漸上升，35歲后加速上升，65歲后趨于平緩(圖1)。

1.2 糖尿病

根據鎮江市慢性病基線調查，我市18歲以上居民糖尿病患病率為10.1%。從地區分布來看，城市糖尿病患病率為9.4%，農村為11.0%。從性別分布來看，男性糖尿病患病率為10.8%，女性為9.5%。

圖2 糖尿病患病率隨年齡變化趨勢

18歲以上居民糖尿病患病率隨著年齡的增高而逐漸上升，35歲后加速上升，65歲后顯下降趨勢。(圖2)。

2.基層醫療衛生機構的醫療服務情況

我市按照《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，制定《社區衛生服務機構布局規劃(2010-2020)》，推進近期、中期和遠期規劃建設；加快醫療集團醫院與社區衛生服務機構管理體制一體化、建設標準化、管理信息化、全科服務團隊化和健康管理網格化等進程，社區衛生改革得到縱深推進。

2.1 健康檔案的管理

2.1.1 2011-2013年，我市高血壓患者、糖尿病患者累計建檔數和健康管理率逐年提高(見表1、圖3)。城鎮社區衛生服務中心對慢性病的健康管理取得很好的效果，城鎮居民高血壓、糖尿病患者健康管理率達到98%以上；但全市的綜合管理率還不高，且2013年全市的綜合數值較2012年出現小的降幅，主要原因是鄉鎮社區衛生服務中心(衛生院)對高血壓、糖尿病患者的健康管理工作還不夠深入，整體比例較低，有待于進一步的完善和加強。

表1 2011-2013年全市高血壓患者、糖尿病患者累計建檔數和健康管理率

2.1.2 通過慢性病檔案的建立，進一步完善社區"六位一體" 的功能("六位一體"是指社區集保健、預防 健康教育 醫療、計劃生育技術指導 康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系)；作為防治疾病、促進社區健康的重要依據；通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，提高慢性病的控制率。

2.2 護理、用藥指導

2.2.1 在基層醫療衛生服務工作中，護理有極其重要的作用：

對病人在疾病治療過程中產生的心理問題及消極情緒及時給予疏導，幫助病人提高對疾病治療的認識和信心，改善病人不良心態，保持心理平衡。

幫助病人認識高血壓、高血糖的危險因素，同時針對危險因素制定相應的措施，建立健康的生活習慣，包括合理的飲食結構、適度的體育活動和運動、戒煙戒酒等，控制體重的變化，合理有目的的鍛煉，培養科學的養生方法。

對于患有合并癥或并發癥的病人指導合理控制，避免相互影響造成惡性循環，影響血壓的控制，增加并發癥的發生。

遵照"小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用及個體化"的原則[1]，指導病人合理用藥，制定個體化藥物治療方案，同時教會病人自己測血壓或血糖，根據控制情況調整藥物劑量，糾正一些病人對藥物治療中的不正確認識，講解每類藥物的作用機制及控制范圍，使病人的血壓或血糖控制在合理范圍內。

2.2.2 完善基本藥物制度，保障基本藥物供應。嚴格執行國家基本藥物政策，按《江蘇省基層醫療衛生機構基本藥物集中采購實施方案》的要求，全市基層醫療機構藥品全部實行網上采購；所有臨床使用藥品實行零加價，藥品價格平均降低40.76%，保證臨床用藥的安全、有效、經濟。2011-2013年全市高血壓、糖尿病臨床使用的藥品品種數占總品種數的比例相對穩定，但臨床使用金額的占比逐年提高(見圖3、4)，表明基層醫療衛生機構對慢性病的服務職能在逐漸加強。

圖3 2011-2013年全市高血壓臨床使用的藥品品種數和金額占比

圖4 2011-2013年全市糖尿病臨床使用的藥品品種數和金額占比

2.3 健康教育

通過集中講課、發放宣傳資料、網站、專欄以及面對面談話等形式，普及病人對高血壓病和糖尿病的防治知識，糾正不良生活習慣，提高病人對高血壓病或糖尿病防治的依從性，把健康教育指導貫穿在整個管理過程中[2]。

2.4 隨防工作

建立慢性病健康檔案的患者定期隨訪，了解其服藥的情況，詢問近期有無并發癥及不適癥狀，提供高血壓病、糖尿病健康處方，針對每個病例的具體病情.指導患者是否需要調整治療方案，并強化非藥物治療措施的重要性，同時每年提供一次免費體檢，使許多患者對高血壓病、糖尿病有了新的認識.執行醫囑的依從性有了明顯提高，并改變原來不良的生活習慣，由此可見慢性病隨訪工作的成效非常顯著，但在慢性病隨訪過程中發現不少實際問題：(1)許多患者對慢性病的危害性認識不足；(2)部分患者認為無自覺癥狀就不需治療；(3)居民健康意識不強.沒認識到健康才是最大的財富；(4)因年老健忘等因素不能規則服藥；(5)家庭其他成員對慢性病患者關心不夠，(6)因社會詐騙現象較多，一些居民對醫務人員存有戒備心理；(7)因經濟窘迫導致未服藥或不規則服藥；(8)少數地方政府及村組干部對社區衛生工作認識不足.重視不夠[3]。

3.小結

我市作為全國醫改試點城市之一，針對基層醫療衛生服務中的問題，創新做法，推出"3+X"家庭健康責任團隊服務( "3"作為恒量，由全科醫生、社區護士和預防保健人員為基本構成，以居民健康管理為主要工作職責。"X"作為變量，由大醫院專家、護士、黨團員和志愿者等人員為補充，協助團隊開展居民簽約，提供個性化健康管理，幫助居民選擇適宜的就醫路徑和向上級醫院預約服務等)，在基層醫療機構的慢性病醫療服務中取得明顯的效果，使慢性病的醫療服務得到有效的提高，但還存在一些問題：

3.1 城鄉發展不平衡。城鎮的各項服務日趨完善；鄉鎮的各項服務還處于起步階段，居民的慢性病防治意識不強，認知度不高，各項職能有待加強；

3.2 人員配備不到位。社區衛生服務機構人員偏少，尤其是全科醫生和從事慢性病服務的人員更少，這就影響了社區慢性病管理水平，就不能主動地根據慢性病患者需求為其提供特色化、個體化的醫療服務。

3.3 上下級轉診制度還未落到實處。上下級轉診是社區衛生服務機構為居民提供連續服務、合理利用衛生資源的主要形式，但目前還沒有建立完善的指導，導致慢性病患者依從性較差，管理效果也不好。

3.4 慢性病基礎信息系統有待完善。對高血壓和糖尿病的新發首診病例進行登記建檔工作不夠全面，給基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和患者的自我管理意識的提高等帶來一定的影響。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.2011年中國高血壓防治指南(第3版)[S].2010-03-11.

[2]任秀萍，白文生.社區慢性病病人的管理和護理干預[J].護理研究.2012,26(10):2775-2777.

[3]王應陽.社區慢性病隨訪工作的重要性及存在的問題[J].求醫問藥.2011,9(11):495-496.

Studyofhypertensionanddiabetesinourcity'sbasicmedicalandhealthservicestatus

HuangxifengThe Fourth People's Hospital of Zhenjiang City Health Road Community Service Center

With the improvement of people's living standard and China's population aging phenomenon, chronic disease has become important problem of people health, investigation of disease status according to the hypertension and diabetes in our city, combined with medical services of grassroots medical and health institutions, discusses how to do well the chronic disease in basic medical and health services, and promote the development of primary health care health.

Hypertension；diabetes mellitus；primary health care ；service

R195.4

A

1009-6019(2014)12-0019-02

黃息風(1964.03-)女，金壇，大專，主管護師，主要研究方向：醫院護理