老年胃癌患者行胃癌根治術后并發癥的臨床研究

1 南通大學第二附屬醫院 江蘇 南通 226021;

2 南通市第一人民醫院胃腸外科 江蘇 南通 226001

老年胃癌患者行胃癌根治術后并發癥的臨床研究

袁榮華1翟曉峰2

1 南通大學第二附屬醫院 江蘇 南通 226021;

2 南通市第一人民醫院胃腸外科 江蘇 南通 226001

目的：探討年齡在80歲左右的老年胃癌患者行胃癌根治術后并發癥的發生情況。方法收集我院2004年1月-2008年12月行胃癌根治術的165例老年胃癌患者的臨床資料，并分為2組：A組 年齡70-80歲(n=132例)；B組 年齡≥80歲(n=33例)。對兩組患者的術前合并癥、手術結果及手術后并發癥進行了回顧性分析研究。結果兩組患者在術前合并癥的發生率上無明顯差異(p>0.05)。B組患者術前常規檢查中淋巴細胞計數、血紅蛋白及白蛋白的量較A組患者低(p<0.05)。年齡≥80歲胃癌患者的術前肺功能、血氣分析結果較小于80歲的患者差(p<0.05)。B組患者術后出現呼吸功能不全及吻合口漏的發病率明顯高于A組患者(p<0.05)，且超老年患者胃腸功能恢復所需時間延長(p<0.05)。結論年齡大于80以上的胃癌患者術后容易出現呼吸功能障礙，術前需要充分評估患者的呼吸功能、營養狀況等。

胃癌；胃切除術；術后并發癥；呼吸功能不全

隨著人口的老年化，老年胃癌患者的數量不斷增加。我國胃癌有逐年上升的趨勢，占惡性腫瘤的第二位，幾乎占全世界胃癌總數的一半[1]。 由于超過80歲患者的預期壽命相對較短，積極的手術治療是否為最合適的選擇存在一定的爭議。多數老齡患者身體條件較差，基礎疾病多，胃癌確診時多為進展期，術后并發癥較多，胃癌根治性手術對老齡患者存在較大的威脅。但有研究表明手術較非手術治療能夠明顯改善該組患者的預后[2]，同時老齡胃癌患者對化療的耐受性差，因此，胃癌根治手術仍然是老年胃癌患者主要的治療手段。如何提高老年胃癌患者術后的成功率，減少手術后的并發癥，目前尚無明確方案。本研究回顧分析了2004年1月-2008年12月行胃癌根治術的33例年齡≥80歲的超老年胃癌患者的并發癥并與同期70-80歲老齡患者進行了對比研究。

1.資料與方法

收集2004年1月-2008年12月我院術前診斷為胃癌并行胃癌根治術的556患者中年齡超過70歲的患者的臨床資料(n=165例)。根據腫瘤的位置不同采用近端、遠端或全胃切除，所有的患者均行D1或D2淋巴結清掃。將165例患者按年齡分為2組：A組 年齡70-80歲(n=132例)；B組 年齡≥80歲(n=33例)。所有的病人術前均進行胸片、心電圖、腹部超聲、肺功能、血液常規、血氣分析等常規檢查。根據患者基礎疾病的情況檢查心超，必要時行冠脈造影檢查。對患者的年齡、性別、并發疾病、美國麻醉醫師協會風險評估(ASA-PS)、體重指數、術前血液常規指標(白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白的量、肌酐及尿素氮水平)、手術的情況(手術的時間、失血量、清掃淋巴結的數目)、術后的并發癥、肛門第一次排氣的時間、術后住院的時間、住院期間死亡率進行了統計分析。

2.結果

兩組患者一般臨床資料及臨床病例資料見表1.。兩組患者在性別構成、合并癥、麻醉評估風險未見明顯差異。實驗室檢查顯示：B組患者的淋巴細胞數，血紅蛋白及血清白蛋白的量顯著低于A組患者(p<0.05)。年齡≥80歲胃癌患者的術前肺功能、血氣分析結果較小于80歲的患者差(p<0.05)。兩組患者腫瘤的大小、淋巴結轉移率及臨床病理分期未及明顯差異。

表1 患者一般臨床資料及臨床病理資料

BUN(g/L)6 4±3 26 7±4 30 4480 655Cr(g/L)78 8±32 382 3±29 80 5650 573血氣分析PO281 6±7 576 8±8 23 2270 002PCO238 6±5 741 2±6 72 2610 025肺功能VC(%)95 8±13 586 4±14 63 520<0 001FEV1(%)72 5±4 870 6±5 12 0090 046體重指數(kg/m2)24 5±3 521 7±3 74 064<0 001合并的疾病高血壓78210 2270 634糖尿病35154 4840 034冠心病1850 0510 822COPD24113 6260 057腦血管疾病1530 1400 708嗜煙45120 0600 806酗酒2890 5570 455ASA-PS(n)0 2530 9691246275193328410腫瘤的大小(mm)46 5±21 352 4±19 21 4500 149淋巴結轉移(n)0 4130 520有8419無4814腫瘤的分期12 2030 058IA679IB75IIA101IIB115IIIA106IIIB124IIIC153

表2詳細列出了165例患者的手術結果。術中均未出現嚴重的心血及肺部并發癥。兩組患者手術時間、手術出血量及切除淋巴結的數量未見明顯統計學差異。術后B組患者首次肛門排氣所需時間較A組長(p<0.05)。11例患者住院期間死亡，兩組患者的死亡率無統計學差異。

表2 兩組患者的手術及術后并發癥的資料

在術后主要并發癥中，術后呼吸功能不全及吻合口漏的發生率兩組間存在顯著差異。B組患者術后呼吸功能不全及吻合口漏的發生率明顯高于A組(p<0.05)。其中，B組有3例A組有2例患者死于難治性肺部感染。術后有18例患者發生吻合口漏，并有4例患者死于此并發癥。表3統計分析了可能與術后肺部感染及吻合口漏的相關因素，發現肥胖、術前麻醉風險評估差、營養狀態不良、肺功能差、是否應用腹腔鏡手術與術后呼吸功能不全的發生密切相關(p<0.05)；而術前麻醉風險評估差、營養不良、手術時間長、合并糖尿病與術后吻合口漏的發生密切相關(p<0.05)。

表3 術后肺炎及吻合口漏發病的相關因素

3.討論

老年患者由于本身的合并癥及全身各臟器功能的減退，術后并發癥的發病率明顯升高。有報道研究顯示70-80歲的老年患者胃癌根治術后的總的并發癥的發生率與≤70歲的患者相似[3-8]。也有研究顯示老年胃癌患者行胃癌根治術后，呼吸功能損害的發生率明顯增加[5,9,10]。研究顯示80以上的老年接受非心臟手術后肺部感染的并發癥的發病率要明顯高于年齡小于80歲的患者[9]。本研究比較了70-80歲及80歲以上患者胃癌根治術后肺部感染發生率的差異，結果顯示80歲以上患者的術后肺部感染的發生率明顯增加(p=0.029)。老年人群即使沒有合并疾病，由于各個臟器儲備功能的減退對手術創傷的耐受性顯著下降。表現較為明顯的是呼吸功能的減退，包括呼吸肌力下降、咳嗽反射減弱、環境污染或吸煙導致氣道粘膜上皮纖毛運動功能的喪失、排痰能力差以及手術后的疼痛，均可促進或加重肺部感染的發生。Kitano等[11]通過臨床研究提示對早期胃癌患者行腹腔鏡下胃遠端切除其術后肺功能的損失明顯低于一般開放手術患者。Yamada 等[12]對大于80歲的合并有嚴重的COPD的患者行胸腔鏡下胃癌手術，術后未發生肺部感染等病癥。目前腹腔鏡手術在我單位也已大量開展，技術較為成熟，由于其對生理功能的影響較少，且術后疼痛明顯減輕，可為呼吸功能較差的患者提供一種具有優勢的治療手段。

血清白蛋白是反應患者營養狀況的一個重要的指標，術前血清白蛋白的含量與患者術后并發癥的發病率及死亡率密切相關[13,14]。 低蛋白血癥除了說明患者營養不良外還暗示著患者免疫系統功能不全[15]。黃等[16]人發現術前的低蛋白血癥和術后肺部感染及切口感染愈合不良相關。本研究結果中術后合并肺部感染的患者，其術前的血清蛋白含量明顯低于術后未合并肺部感染的患者。因此，術前對老年患者的營養評價尤為重要，同樣術后需要嚴密監測患者的營養狀態，及時補充各種營養要素，我們的經驗是盡量通過腸內營養的方式來補充營養，若腸內營養困難，則可選擇腸外營養，盡可能糾正低蛋白血癥。

術后吻合口漏也是導致老年胃癌患者術后住院時間延長、死亡率增加的一個重要的并發癥。雖然隨著目前吻合器產品的不斷改進，吻合技術的不斷提高，術后吻合口漏的發病率明顯降低。本組≥80歲的患者術吻合口漏的發病率明顯高于另一組。分析原因，發生吻合口漏的患者除了具有上述的營養狀態不良外，均合并有糖尿病。糖尿病在老年人群中的發病率高。在我國有很大比例的合并有糖尿病老年胃癌患者，由于條件的限制，能夠規律監測并有效控制血糖的患者甚微，糾正時全身的臟器及小血管已經發生病變，給術后吻合口的愈合及手術切口的愈合增加了難度，容易導致并發癥的發生。因此，對糖尿病的患者，術前術后均要監測空腹及三餐后血糖，胰島素控制血糖在滿意的范圍。

本研究一個不足之處即為樣本含量較少，需要統計更多患者的臨床資料來要進一步證實我們的結果。雖然我國人民生活水平有了極大的提高，但是由于人口基數巨大，處于貧困狀態的老年胃癌患者比例仍較大，考慮到經濟因素及這類患者術后的并發癥發生率高、死亡率高，家屬及手術醫生需要承擔的風險明顯增加，限制了老年胃癌患者接受手術治療的機會。

結論

本研究顯示≥80歲老年胃癌患者行胃癌根治術后肺部感染及吻合口漏的并發癥明顯高于70-80歲的老年患者。術前需要糾正患者的營養不良狀況、改善呼吸功能、控制血糖，術后需要加強營養支持，監測并控制血糖，有效的抗感染及有效的呼吸支持等是減少老年患者術后并發癥，度過手術急性期的重要的措施。但是還需要更多的臨床資料的結果來為這部分老年患者制定行之有效的治療方案。

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Postoperativecomplicationsofolderpatientswhounderwentgastrectomyforgastriccancer

YuanRong-HuaZhaiXiao-Feng1Department of Gastrointestinal Surgery, Nantong first people's hospital, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong, 226001, P.R.China.

Objective：This study investigated the clinical outcomes of patients around 80 years old, who underwent gastrectomy for gastric cancer.MethodsA total of 165 patients who underwent gastrectomy for gastric cancer were assigned into two groups: 70-80 years group (n=132); and ≥80 years group (n=33).Preoperative comorbidities, operative results, and postoperative outcomes were retrospectively analyzed.ResultsIn terms of concurrent illness preoperation, no significant differences were observed between groups (p>0.05).Preoperative lymphocyte count, hemoglobin level and serum albumin levels were significantly lower in the ≥80 years group than in the 70-80 years group (p<0.05).The results of pulmonary function and blood gas analysis was worse in the ≥80 years group (p<0.05).Incidence of postoperative respiratory incompetence and anastomotic leak was higher in the ≥80 years group than in the 70-80 years group (P<0.05).Time for gastrointestinal function recovery was longer in the ≥80 years group (p<0.05).ConclusionPatients over 80 years old are more likely to suffer postoperative respiratory incompetence after gastrectomy than younger old patients.Preoperative risk assessment is essential for the oldest old patients.

Gastric cancer; gastrectomy; post-operative complications; respiratory incompetence

R735.2

A

1009-6019(2014)12-0009-03