心臟死亡器官捐獻工作頂層設計實施成效

邸寧,王昌明,何松青,馮智英

(桂林醫學院附屬醫院，廣西壯族自治區桂林市 541001)

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心臟死亡器官捐獻工作頂層設計實施成效

邸寧,王昌明*,何松青,馮智英

(桂林醫學院附屬醫院，廣西壯族自治區桂林市 541001)

目的 通過總結分析醫院實施的心臟死亡器官捐獻移植工作，探討其工作開展的頂層設計及實施與器官捐獻問題。方法 對醫院2011—2013 年開展的心臟死亡器官捐獻移植試點醫院工作成效進行回顧性總結。結果 在此期間,醫院共實施心臟死亡捐獻器官移植供體18例，肝移植13例，腎移植23例;分流大器官13個，其中肝臟2個、腎臟11個。達到了衛生部相關要求。結論 良好的頂層設計、體系建設及培訓宣傳有助于醫院心臟死亡器官捐獻工作的開展。

心臟死亡；頂層設計；頂層設計實施

心臟死亡器官捐獻(Donation after Cardiac Death,DCD)工作是一個多部門、多學科合作的系統工程，頂層設計對指導DCD工作順利開展意義重大。頂層設計就是要自上而下，在組織機構的建立、規章制度、工作機制、工作流程、診療規范、操作規程、應急預案等各方面、各層次、各要素進行統籌規劃，明確DCD工作的特點、開展工作的先后順序等，從而全面、系統、積極、穩妥地推進DCD工作。DCD目前已被認為是我國最有前景的器官捐獻供體來源之一[4]，將是未來一段時間內增加器官來源、解決供體器官短缺的有效途徑，為此，要使更多參與此項工作的人員對DCD的重要性和工作要求有一個清晰的認識，對DCD工作的頂層設計達成共識，需要“自上而下”和“自下而上”的合力，集中全院有效資源，高效、有條不紊地推進DCD工作的開展。桂林醫學院附屬醫院在開展心臟死亡器官捐獻移植工作中的頂層設計，是一個“理論指導實踐”后又反過來提升理論的成功案例，對運行過程中遇到的問題及時開會分析和總結,最后形成了一整套完善的、具有可操作性的DCD工作頂層設計方案。

1 DCD 的定義

DCD供體指人在心臟死亡后進行的器官捐獻，分為可控制型和不可控制型，前者指器官切取小組有計劃地撤掉生命支持設備，供者循環驟停，開始獲取器官；后者指心肺復蘇失敗，心臟驟停在不可控制的情況下發生，或者供者在前往醫院途中死亡[1]。

國際上通常采用1995年荷蘭馬斯特里赫特(Maastricht，M)國際會議定義的DCD分類方式[2]。2011 年衛生部發布了中國DCD器官的分類標準[3]，其中中國二類(C-Ⅱ)和中國三類(C-Ⅲ)均屬于心臟死亡。C-Ⅲ類是腦—心雙死亡器官捐獻(DBCD供體),是我國特有的DCD供體。由于經過嚴格腦死亡判定，家屬有相對充分的時間作出捐獻與否的決定，最后在無心跳死亡狀態下實施器官獲取，規避了法律風險，因此DBCD 具有較好的可操作性。此外，允許有計劃地撤除呼吸機、停用升壓藥物等待心臟停跳，因此DBCD 也屬于控制型DCD。

2 頂層設計的實施

制定一系列符合法律法規、倫理原則、管理規范等系列制度，為了能夠較好地執行、銜接這些制度，將開展DCD工作的相關制度提煉出來制定成工作流程圖，再加以培訓，DCD工作順利開展得到了重要保證。

2.1 制定工作流程

由于DCD工作與其他醫療工作有所不同，涉及的法律法規、倫理問題重大，心臟死亡器官捐獻移植所有的制度與工作流程均提交 DCD倫理委員會審核。根據DCD工作的相關制度，制定了“心臟死亡器官捐獻工作流程圖”等系列流程(見圖1)，使DCD工作的開展更具有可操作性、更規范。

2.2 制度流程培訓

為確保DCD工作的規范開展和順利實施，對相關制度與流程涉及的科室與人員進行培訓，確保參與DCD工作的人員熟悉和掌握相關制度與流程。工作流程運作后，針對存在問題由院長及時召開協調會議解決，并及時修改工作流程。

2.3 把握潛在捐獻者的介入時機

潛在捐獻者基本都存在于ICU、神經外科、急診科等科室中，因此，對主診醫師、醫務人員進行培訓至關重要。主診醫師、醫務人員發現潛在捐獻者及時報告啟動DCD工作程序，協調員親臨現場后，首先要保持一種尊敬和惋惜的心態，了解病情并與專家確認是否符合潛在捐獻者條件，充分了解患者家庭情況，根據不同情況實施個體化的溝通協調策略，把握溝通時機，盡量與直系家屬溝通，尊重當地風俗和個人隱私，盡力解決其家庭困難，既要體現生命延續的奉獻精神，又要兼顧困難救助的撫慰舉措，做到耐心細致、通情達理、慈善真誠。同意捐獻后，解釋捐獻程序，講明人性化的善后工作。

圖1 醫院心臟死亡器官捐獻工作流程圖

2.4 團隊協作、奉獻精神

團隊協作、奉獻精神至關重要，一支堅強有力的DCD工作團隊是DCD工作順利開展的有效保障，各工作環節的銜接、各部門的協作是成功的關鍵，同時，需具備吃苦耐勞的奉獻精神。經過兩年的努力，醫院已形成了一個分工精細、合作密切、行動有序、高效運作的器官捐獻移植工作團隊，這個團隊的管理和技術從零逐漸走向成熟。

3 成效

截至2013年8月，醫院發現符合心臟死亡捐獻器官的潛在病例58例，均進行了現場協調，家屬同意捐獻及主動捐獻的27例，協調成功率46.6%；捐獻成功18例，捐獻成功率31%，其中成功實施肝臟移植手術13例，腎臟移植手術23例；由桂林市紅十字會分流大器官13個，其中肝臟2個、腎臟11個。醫院共完成供體總例數18例，達到了衛生部《關于啟動心臟死亡捐獻器官移植試點工作的通知》中關于試點醫院的DCD工作要求，心臟死亡器官捐獻和移植成效在廣西及全國均名列前茅。

4 體會

4.1 DCD工作的領導重視

DCD工作也被稱為“院長工程”，院領導高度重視，親自指揮部署完成頂層設計，才能保證有序、高效的運行效率；院領導在運行過程中及時整合、調配醫院資源，進行階段性、針對性地分析與總結，持續改進DCD工作，不斷理順完善DCD工作流程，初步積累了對DCD病例的選擇和協調時機的經驗。

4.2 醫療機構是DCD潛在供者的主要來源

DCD的潛在捐獻者主要來源還是醫療機構，注重院內、院外交流，與區域內縣級以上醫院建立了信息提供機制，尤其是對醫務人員開展DCD教育迫在眉睫[5]，這是促進DCD快速發展的重要途徑。在我國，開展DCD的兩大優勢：一是擁有大量的潛在供者。《中國統計年鑒2007》的數據顯示，2006年我國全年死亡人口為892萬，死亡率為6.81%，其中因心血管疾病(17.10%)、腦血管病(17.66%)、損傷和中毒(6.10%)死亡人數占總死亡人數的近40%，而以上三大疾病是美國器官移植供者的主要來源[6]，醫院發現符合心臟死亡捐獻器官的潛在病例58例均在醫療機構中，其中院內46例，其他醫療機構12例。

4.3 推動DCD工作的頂層設計

醫院啟動和推動DCD工作開展頂層設計至關重要，關系到能否規范、順利地啟動和推進DCD工作，指明路該怎么走、事該怎么做。DCD工作與常規的醫療工作不同，它需要一個綜合團隊共同完成，更重要的是其涉及的法律法規及理論問題諸多；頂層設計不規范、不完善，DCD工作的開展就會很難順利持續下去。

DCD對我國的器官移植事業的進步有其獨特的意義。隨著我國器官移植法律、法規的建設,我國的器官移植將逐漸規范，由此帶來的是尸體供體逐漸減少。DCD供體在未來的一段時間將成為我國器官移植重要的來源[7]。潛在DCD供體大部分來源于醫療機構中，這是一項醫院從未觸及過的系統工程，完善的頂層設計是DCD工作順利開展的重要保證，是盡快擴大我國器官移植供者來源的重要途徑，促進全面推行DCD工作,開創我國器官移植事業的新局面。

[1] 陳忠華.人類器官移植供體來源的發展歷程[J].中華移植雜志,2009,3(4)：264-267.

[2] Kootstra G,Daemen JH,Oomen AP.Categories of non-heart-beating donors [J].Transplant Proc,1995,27(5)：2893-2894.

[3] 中華人民共和國衛生部醫療服務監管司.衛生部辦公廳關于啟動心臟死亡捐獻器官移植試點工作的通知(附件1-中國心臟死亡器官捐獻分類標準.doc)[EB/OL].[2013-08-08]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9968/201104/51516.htm.

[4] 張睿， 李超， 李志偉，等.心臟死亡器官捐獻器官移植的發展現狀及展望[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(5);493-497.

[5] 尹志科，嚴謹.心臟死亡器官捐獻的困境及對策[J].醫學與哲學,2012,33(1):28-29,32.

[6] Merion RM,Pelletier SJ,Goodrieh N,et al.Donation aftercardiac death as a strategy to increased donor liver availability[J].Ann.Surg,2006,244(4):555-562.

[7] 李立.中國器官移植的現狀與出路[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012，19(5):464-467.

修回日期：2013-10-17

(編輯 曹曉蕓)

R197

B

1672-4232(2014)01-0049-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.017

王昌明(1963-)，男，博士，院長，教授；研究方向：醫院管理、呼吸疾病。

2013-08-20