介入栓塞術治療輸卵管積水的療效分析

劉嶸 錢朝霞 宋富珍 徐文英

(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院放射科，上海 200030)

輸卵管積水是輸卵管性不孕的常見原因，輸卵管積水如得不到適當處理，會降低體外受精-胚胎移植(in vivo fertilization and embryo transfer，IVF-ET)臨床受孕率[1]。輸卵管介入栓塞術是一種預處理輸卵管積水的有效方法。本研究對近年來因輸卵管積水在我院于IVF-ET前行輸卵管介入栓塞術的396例患者的輸卵管形態(術中所見)及手術效果進行分析，旨在探討輸卵管積水的影像學表現及行輸卵管介入栓塞術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月—2013年6月在我院于IVF-ET治療前行輸卵管介入栓塞術的患者共396例，其中單側輸卵管積水250例，雙側輸卵管積水146例，共計542條積水輸卵管。396例患者在術前均經子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)或B超證實為輸卵管積水。HSG檢查結果顯示，496條輸卵管表現為管腔間質部、峽部呈直線，壺腹部擴張明顯(輕型組)。36條輸卵管峽部及間質部迂曲明顯，部分區域轉折成角，余10條輸卵管峽部見較多憩室形成，管腔粗細不均(此46條為重型組)。見圖1。

圖1 術前經子宮輸卵管造影示重型組輸卵管積水伴輸卵管炎

1.2 輸卵管介入栓塞術 患者于月經結束后行白帶檢查。實驗室檢查正常者于排卵前行輸卵管介入栓塞術。患者仰臥在數字減影血管造影機檢查床上，取膀胱截石位，消毒鋪巾，在透視下將輸卵管導管通過宮腔，插至有輸卵管積水的側宮角，通過0.457 mm導絲引導，將3F導管插入輸卵管間質部和峽部，退出導絲，再將1個鉑金微彈簧圈輕柔送入3F導管，用導絲在后面推動，通過3F導管推送入輸卵管間質部和峽部，最后緩慢退出導管，力爭使微彈簧圈近端位于輸卵管間質部。對于雙側輸卵管積水者，用同樣方法完成對側輸卵管介入栓塞術。最后行HSG，驗證栓塞效果。術后1個月月經干凈后復查HSG，無效者行二次栓塞。

1.3 手術療效評價 有效：HSG顯示微彈簧圈近端在輸卵管峽部或間質部，且無造影劑通過微彈簧圈遠端。無效：HSG顯示微彈簧圈在輸卵管峽部或間質部，但仍有造影劑可顯示其遠段輸卵管，或微彈簧圈已移位于宮腔內或輸卵管壺腹部以遠部位。

2 結 果

2.1 輸卵管介入栓塞術有效率及1個月后復查HSG的情況 輕型組插管及微彈簧圈釋放均順利，近端均位于距離宮角1 cm范圍內，見圖2。重型組導絲引導及微導管插管順利者19條，困難者27條。根據輸卵管迂曲打折部位不同，導管能進入輸卵管的深度不同，最淺者僅能插入1 cm(見圖3)，且其中有17條輸卵管在釋放微彈簧圈時有困難，后根據可進入輸卵管的長度剪短微彈簧圈后順利釋放16條、失敗1條(見圖4)。對該條輸卵管改行腹腔鏡手術，切除積水輸卵管。1個月后復查HSG發現輕型組中有效493條，其中微彈簧圈近端向輸卵管遠端移位(與栓塞術中所處位置比較)56條，移動范圍在0.5～2 cm，尚屬于有效范圍；無效3條，微彈簧圈完全移位于壺腹部；見圖5～6。重型組中有效43條，微彈簧圈移動不明顯；無效2條，微彈簧圈自宮腔滑脫。2組中第一次栓塞無效者行二次栓塞后均成功。輕型組總有效率100%(496/496)，重型組總有效率97.8%(45/46)，見表1。

表1 輸卵管積水輕型組與重型組輸卵管介入栓塞術情況比較

圖2 輸卵管積水輕型組微彈簧圈放置效果

圖3 患者栓塞術中微彈簧圈僅能放置于間質部

圖4 輸卵管近端距宮角僅1 cm處迂曲上舉呈120°，釋放導絲失敗

圖5 輸卵管積水輕型組彈簧圈近端位于間質部

圖6 圖5患者復查HSG，顯示彈簧圈向輸卵管遠端發生移動

2.2 并發癥 396例患者均未發生術中輸卵管穿孔、術后感染；部分患者有輕度下腹墜痛，少量陰道出血。

3 討 論

3.1 輸卵管介入栓塞術治療輸卵管積水的意義和原理 目前，IVF-ET技術已在臨床廣泛應用，給輸卵管積水患者帶來妊娠希望。臨床上在行IVF-ET治療前，常對輸卵管積水進行預處理，主要采用輸卵管切除、結扎、造口和抽吸4種方法[2]。輸卵管介入栓塞術作為輸卵管積水預處理的一種新方法，既可使患者免受手術之苦，又可避免對卵巢功能的影響。研究[3]發現，對輸卵管積水患者行輸卵管栓塞后，在IVF-ET治療周期中，患者受精率、卵裂率等指標均接近于輸卵管近端阻塞無積水的患者。輸卵管介入栓塞術是將鉑金微彈簧圈通過手術放置于輸卵管間質部及峽部，其作用機制為：(1)機械性完全阻斷輸卵管管腔；(2)改變栓塞局部的微環境，由放置物所致的輕度機械性壞死組織釋放堿性磷酸酶，引起輔助性淋巴細胞聚集、纖維血管組織增生等，加重輸卵管腔阻塞[4]。鉑金微彈簧圈直徑0.457 mm，彈簧圈拉直長度20～40 mm，卷曲后直徑3～4 mm。彈簧鋼絲上附有絨毛，增加其與輸卵管內壁的相容性。輸卵管介入栓塞術的優點是不損傷輸卵管系膜內的動脈弓，不影響卵巢動脈的血供，防止輸卵管壺腹部積水倒流入子宮，提高IVF-ET的妊娠率[3]。

3.2 輸卵管狀態分期 根據1990年美國生殖學會對輸卵管盆腔病變的分期標準，輕度：輸卵管積水直徑<1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術前HSG檢查示輸卵管形態正常；中度：輸卵管積水直徑1.5～3.0 cm，傘的結構需要辨認，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術前HSG檢查輸卵管正常形態喪失；重度：輸卵管積水直徑>3.0 cm，傘端閉鎖且不可見，盆腔或附件區致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴重致使盆腔內器官難以辨認[5]。本研究中HSG檢查顯示，輕度積水輸卵管表現為管腔間質部、峽部呈直線，可伴有輕度增粗，壺腹部擴張明顯，傘端封閉，造影劑無法流入盆腔，將其歸為輕型組；中度和重度積水輸卵管表現為輸卵管峽部及間質部迂曲明顯，甚至部分部位轉折成角超過90°，將其歸為重型組。本研究中結節性輸卵管炎的HSG表現為：輸卵管峽部較多憩室形成。此外，管腔粗細不均的10條積水輸卵管行輸卵管介入栓塞術時較困難，也歸入重型組。

3.3 輸卵管介入栓塞術的適應證及禁忌證 凡經HSG檢查確診的輸卵管積水患者，需要行IVF-ET治療前均可行輸卵管介入栓塞術。禁忌證：嚴重內科疾病如心肺功能不全、碘過敏、生殖器官急性炎性反應、發熱。

3.4 輸卵管介入栓塞術的治療體會 輸卵管介入栓塞術難度較大，對術者要求高。操作時力求動作輕柔，以避免輸卵管發生痙攣，影響手術操作。本研究中，輕型組插管較順利，但輸卵管腔間質部、峽部呈直線，可伴有輕度增粗，微彈簧圈易發生移位，壺腹部擴張明顯，位于壺腹部的微彈簧圈會自然卷曲成團狀，并牽拉微彈簧圈向遠端滑動；釋放微彈簧圈時近端最好位于宮角部，以減少微彈簧圈向輸卵管遠端移位發生卷曲的可能性，并根據HSG顯示的輸卵管間質部和峽部的長度選擇合適長度的微彈簧圈。重型組先行導絲誘導，插導絲時操作要緩慢、輕柔，邊旋轉邊前行，盡可能前行至峽部遠端，又需避免輸卵管穿孔；再將微導管緩慢插入，并選擇合適長度的微彈簧圈，必要時可根據微導管可進入輸卵管的長度適當剪短彈簧圈，在透視下釋放微彈簧圈和后退微導管動作應緩慢，以減少失敗率。如輸卵管近端狹窄嚴重或離宮角過近區輸卵管迂曲角度過大，導致導絲導管前行困難，導絲能進入部位距離宮角過短，易造成手術失敗。本研究中1例患者輸卵管近端距宮角僅1 cm處迂曲上舉呈120°，導管無法前行插入，導致釋放微彈簧圈失敗。術中拔出微導管再行HSG驗證栓塞效果時，推注造影劑應緩慢，以減少壓力推動微彈簧圈向遠端移位的可能性。理想情況為術后1個月復查HSG，微彈簧圈的近端離子宮角部開口5～10 mm[6]。

總之，輸卵管介入栓塞術作為IVF-ET前輸卵管積水預處理的方法，總成功率高，患者痛苦小、無麻醉風險；手術難度與輸卵管形態有關，在術者的手術操作能力較強的情況下值得推廣。

[1]范小斌,曹引麗.輸卵管積水的處理方式與IVF妊娠結局[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2008,27(2):91-93.

[2]靳鐳,朱桂金,章漢旺,等.輸卵管積水及其預處理方式對體外受精-胚胎移植結局的影響[J].中華婦產科雜志,2006,41(11):767-769.

[3]吳小明,李強.體外受精與胚胎移植前輸卵管積水處理方式的探討[J].中國計劃生育和婦產科,2009,1(6):65-68.

[4]李強,楊慧琳.輸卵管栓塞術在IVF-ET前治療輸卵管積水的臨床應用[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2009,28(5):298-300.

[5]Schlaff WD,Hassiakos DK,Damewood MD,et al.Neosalpingostomy for distal tubal obstruction:prognostic factors and impact of surgical technique[J].Fertil Steril,1991,54(6):984-990．

[6]李強,石海斌,范莉萍.輸卵管栓塞術在體外受精-胚胎移植前處理手術不易分離的輸卵管積水中的應用[J].中國醫學計算機成像雜志,2012,18(5):453-456.