無創雙水平正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的護理探討

馮麗 張育紅 王萍 管靈芝 丁盛梅

(復旦大學附屬中山醫院急診科，上海 200032)

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的嚴重并發癥，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經系統功能障礙綜合征，以往采用氣管插管和機械輔助通氣治療，但呼吸機相關肺部感染、氣壓傷等并發癥發生率較高，使患者痛苦增加、住院時間延長、醫療花費增加及醫護工作量增加。近年來，復旦大學附屬中山醫院急診呼吸科采用無創雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)治療AECOPD合并肺性腦病，取得非常滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月—2013年9月復旦大學附屬中山醫院急診留觀室共收治AECOPD合并肺性腦病并給予BiPAP治療的患者57例，其中男性37例，女性20例；年齡56～84歲，平均年齡76歲。所有患者均符合中華醫學會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準。

1.2 方法 所有患者入院后均給予解痙、平喘、祛痰以及抗感染等常規治療，并給予鈕式面罩接BiPAP呼吸機輔助通氣。吸氧濃度5～15 L/min，呼吸機治療參數：S/T模式，吸氣相正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)16～30 cm H2O，呼氣相正壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)4～8 cm H2O，呼吸頻率12～25次/min，吸氣時間(inspiratory time，Ti)0.9～1.1 s。呼吸機治療1 h后復查血氣，根據結果調整呼吸機參數。床旁行指尖氧飽和度、心電圖、血壓、呼吸頻率監護。治療中觀察面罩有無漏氣以及患者神志變化和腹脹等狀況，并給予有效的護理。

2 結 果

2.1 BiPAP治療的臨床效果 經治療后，57例患者中52例(91.22%)病情逐步改善，其中2 h內意識改善6例，4 h內神志轉清4例，其余42例均于24 h內意識轉清。另5例因吸痰不暢或不合作，病情持續加重，調整呼吸機參數及靜脈應用呼吸興奮劑后，血氣分析仍提示酸中毒、二氧化碳潴留、缺氧無改善或加重，其中4例給予氣管插管，轉為有創通氣；1例家屬放棄有創輔助通氣，治療無效病死。

2.2 BiPAP治療后患者呼吸頻率、心率及血氣分析 AECOPD合并肺性腦病患者接受BiPAP治療后呼吸頻率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)及血氣指標(血pH、PaO2、PaCO2)均有所改善，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 AECOPD合并肺性腦病患者在BiPAP治療前后呼吸頻率、心率及血氣結果比較

2.3 不良反應 52例治療有效的患者中，出現胃腸脹氣6例，清醒后訴咽喉部干燥4例，產生焦慮、恐懼甚至抗拒心理12例，出現面部壓痕處充血2例；這些不良反應經相應處理后均得到改善。52例患者的總不良反應發生率46.15%(24/52)，但程度較輕，患者均能耐受。

3 護理對策

3.1 胃腸脹氣的護理 肺性腦病患者由于神智障礙、口腔不能閉合及長時間的缺氧和二氧化碳潴留，可致胃腸道淤血，消化功能減弱或受損，腸道菌群失調及腸道積氣。腸道積氣明顯者可以配合以腸蠕動方向進行腹部按摩，10～15 min/次，2次/d；必要時行胃腸減壓、肛管排氣或應用胃腸動力藥物。另外，當IPAP>25 cm H2O時，可因上消化道括約肌打開而引起腹脹，應在保證通氣量的情況下盡可能降低IPAP[1]。

3.2 留置胃管患者應防止嘔吐物窒息 對于留置胃管的患者應防止胃內容物反流造成的吸入性肺炎，在護理中應注意每次鼻飼流質的量不能超過200 mL，鼻飼后抬高床頭45°并持續30 min以上，平時床頭不能低于30°；對于腹脹明顯的患者減少鼻飼量或暫停鼻飼，必要時胃腸減壓。

3.3 加強氣道護理，保持呼吸道通暢 對于昏迷患者，應定期翻身、叩背，每2 h一次，及時清除口腔分泌物或痰液。早期無創通氣過程中，若SaO2<90%，首先應注意有無痰液堵塞，隨時準備用鼻導管吸痰，必要時行支氣管鏡吸痰，以保持呼吸道通暢[2]。吸痰管硬度應適中，前段有2～4個小孔，將吸引的負壓分散，以避免因頻繁吸痰而損傷氣道黏膜，待患者清醒后應鼓勵其咳痰[3]。注重氣道濕化，濕化溫度以低于體表溫度2 ℃為最佳，一般將呼吸機儲水罐加熱至35～38 ℃，濕化量蒸發20 mL/h[4]。

3.4 及時發現漏氣，做好相應處理 患者面罩接呼吸機后常常發生漏氣現象，主要原因包括患者床上活動、臉型大小和面罩不符、固定的絲帶太松或呼吸機支持壓力較高。護士應經常巡視病房，觀察面罩情況，較明顯的漏氣可以發出“噗噗”聲，可以用手試探面罩周圍是否漏氣，也可以用一張薄紙在面罩周圍試探，被吹起表示漏氣。面罩漏氣時應重新固定。

3.5 病情觀察及呼吸機檢查 合并肺性腦病患者在應用BiPAP呼吸機無創輔助通氣中，必須密切觀察患者的神志、血氧飽和度、心率、呼吸、血壓，并嚴密監測血氣指標。同時，在巡視中應檢查呼吸機是否正常運轉，各項參數的設置、氧流量是否合適以及呼吸機管道的銜接是否正常，一旦發現異常則應立即處理。

3.6 飲食護理 無創輔助通氣患者對營養的需求較高，應給予高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的食物，需避免過多的甜食攝入，以免因CO2產量增加而加重呼吸衰竭。同時，無特殊禁忌癥的情況下，每日鼓勵多飲水，以使痰液稀釋，易于排出。

3.7 心理護理 患者病情好轉、神志轉清后，一部分患者對BiPAP呼吸機產生焦慮、恐懼甚至抗拒心理，嚴重影響治療效果。患者的這種心理與其對BiPAP呼吸機治療不了解相關。針對這種情況，責任護士應耐心給患者做好解釋工作，講解呼吸機治療的目的，增強患者心理支持及配合，打消患者的顧慮。同時，指導患者進行與呼吸機同步的深而慢的鼻腹式呼吸，并且為患者準備筆和紙，教會其應用簡單的非語言溝通，消除顧慮、提高依從性，以達到配合治療的目的。

4 小 結

肺性腦病是呼吸內科最常見的危急重癥，因患者意識障礙，隨時有嘔吐物、痰液阻塞呼吸道引起窒息的風險，且因患者不能配合、容易出現腹脹等并發癥，因此曾被認為是無創通氣的相對禁忌癥。近年來，我院加強肺性腦病的護理，密切監測，及時發現并處理治療中的不良反應，為BiPAP成功治療AECOPD合并肺性腦病患者提供了有效保證。

[1]吳順琴,周艷萍.無創通氣治療呼吸衰竭并腹脹原因分析及護理[J].護士進修雜志,2013,28(4):369-370.

[2]劉清毅,程江濤.無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺性腦病臨床研究[J].臨床醫學,2013,33(4):11-12.

[3]周芳.無創呼吸機輔助通氣治療老年肺性腦病患者的護理[J].當代護士,2011(7): 16-17.

[4]李文濤,何曉明，孫麗娟.呼吸機濕化器濕化設定的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2001,17(9):3