氯吡格雷聯合阿司匹林治療急性心肌梗死的療效觀察

牛少輝 張麗華 簡立國

(鄭州大學第二附屬醫院心血管內科，河南鄭州 450014)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。其發病突然，病情發展快，發病率和病死率逐年升高，且近年來發病人群日益年輕化[1]。近年來，我院在常規治療的基礎上加用氯吡格雷聯合阿司匹林治療AMI取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年2月—2013年5月收治的90例AMI患者。90例患者均依據AMI診斷標準，并結合心電圖等檢查確診。所有患者均可應用靜脈溶栓治療，且無服用抗血小板和抗血栓藥物的禁忌癥。患者按照就診順序分為觀察組和對照組。觀察組45例，其中男性26例，女性19例；年齡37～76歲，平均(62.54±7.41)歲；發病至溶栓時間為1～10 h，平均(3.09±0.23) h；前壁梗死17例，下壁梗死12例，前間壁梗死9例，前壁合并下壁梗死7例。對照組患者45例，其中男性28例，女性17例；年齡36～74歲，平均(60.89±6.54)歲；發病至溶栓時間為1～9 h，平均(3.08±0.64) h；前壁梗死18例，下壁梗死11例，前間壁梗死10例，前壁合并下壁梗死6例。兩組患者均無嚴重的腎、肺、肝功能不全，且排除1個月內心臟出血者、肥厚型或者擴張型心肌病患者、心臟瓣膜病患者以及實施冠狀動脈搭橋手術后的患者。兩組患者的年齡、性別、病程和梗死部位差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予AMI常規治療：臥床休息、吸氧，接受β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥和硝酸酯類等藥物治療，同時靜脈推注10 mU瑞替普酶，并給予溶栓治療以及皮下注射低分子肝素。觀察組在常規治療的基礎上，給予300 mg阿司匹林，3 d后改為100 mg，1 次/d；同時給予口服300 mg氯吡格雷，2 d后改為75 mg，1 次/d。對照組在常規治療的基礎上，僅給予阿司匹林。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者的冠狀動脈再通率、再通時間、再閉塞發生率以及治療前后的左心室射血分數(LVEF)、血小板聚集率(PAR)、部分凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PA)和活化部分凝血酶原時間(APTT)，并記錄心血管事件發生率和出血率。溶栓再通的判別標準：溶栓后2 h內患者胸痛消失或緩解，心電圖顯示抬高的ST段回落≥50%；若出現短暫的再灌注心律失常，14 h內心電圖、CK -MB高峰前移，16 h內CK高峰前移。

1.4 療效評價 顯效：患者的臨床癥狀消失，心電圖ST-T移至等位線；有效：患者的心絞痛發作次數、持續時間以及疼痛程度明顯改善，心電圖ST-T下移0.05～0.2 mV；無效：臨床癥狀和心電圖標準未達到上述標準。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組的治療總有效率優于對照組(P=0.015)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較

2.2 兩組患者的冠狀動脈再通率、再通時間、再閉塞率以及LVEF比較 兩組患者的冠狀動脈再通率和再通時間差異無統計學意義(P分別為2.061、0.719)；觀察組的冠狀動脈再閉塞率低于對照組(P=0.025)；治療前兩組患者的LVEF差異無統計學意義(P=1.176)，治療后觀察組的LVEF大于對照組(P=0.011)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后PAR、PT、PA和APTT比較 治療前兩組患者的PAR、PT、PA和APTT差異均無統計學意義(P 分別為 0.384、 0.367、0.139、0.263)；治療后觀察組的PAR低于對照組(P=0.014)，而兩組PT、PA和APTT差異仍無統計學意義(P分別為0.215、 0.326、0.172)。見表3。

表2 兩組患者的冠狀動脈再通率、再通時間、再閉塞率以及LVEF比較

表3 兩組患者治療前后PAR、PT、PA和APTT比較

2.4 兩組患者的心血管事件和出血情況比較 觀察組心血管事件發生率顯著低于對照組(P=0.003)；兩組患者的出血率差異無統計學意義(P=0.095)，見表4。

表4 兩組患者的心血管事件和出血情況比較 (n)

3 討 論

AMI主要是由動脈粥樣硬化斑塊破裂或誘發血栓形成使心肌供氧突然減少所致。動脈粥樣硬化斑塊的破裂將會激活血小板而形成血栓，閉塞冠狀動脈管腔，發生AMI。而且，血小板釋放的多種血管活性物質可使冠狀動脈劇烈收縮，損傷冠狀動脈血管內皮，影響心肌細胞的有效再灌注[2]。因此，抗血小板治療是AMI的重要環節之一。

阿司匹林對環氧化酶的抑制是不可逆的，它能抑制血小板內的花生四烯酸轉化為血栓烷A2，以此達到抗血小板聚集的作用。小劑量的阿司匹林即可有效地抑制血栓烷A2的形成，其抗血小板聚集作用比較理想，因此常被應用于各種抗血栓治療中[3]。但是阿司匹林的藥效比較溫和，標準劑量的阿司匹林需要數日才能充分發揮其抗血小板聚集以及預防血栓形成的作用。本文結果顯示，在常規治療基礎上僅加用阿司匹林治療的對照組，冠狀動脈再閉塞率為15.56%，PAR 為(38.27±8.32) %，較阿司匹林聯用氯吡格雷的治療組高，提示單用阿司匹林抗血小板聚集作用和預防血栓形成作用有限。

氯吡格雷是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，其主要通過以下途徑實現抗血小板聚集和抗血栓形成的作用：(1)阻止血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與鈣依賴性纖維蛋白原受體結合；(2)通過抑制細胞膜二磷酸腺苷受體到達抑制血栓素A2形成的作用；(3)通過激活血小板內腺苷酸環化酶活性使環磷酸腺苷含量增高而達到阻止血小板聚集的作用[4-6]。本文結果顯示，在常規治療基礎上加用氯吡格雷聯合阿司匹林治療的患者，其冠狀動脈再閉塞發生率為4.44%，PAR 為(47.43±7.26)%，較單用阿司匹林的患者降低，這可能與氯吡格雷和阿司匹林協同應用有關，與相關報告[7]一致。

綜上所述，本研究提示在常規治療基礎上加用氯吡格雷聯合阿司匹林治療AMI能降低患者的心血管事件發生率、冠狀動脈再閉塞率，PAR 以及提高患者的 LVEF。說明氯吡格雷聯合阿司匹林治療AMI有良好的療效，值得臨床推廣。

[1]Eisenhauer AC.Prolonged door-to-balloon time: is treatment delayed always treatment denied[J].Prog Cardiovasc Dis, 2010,53 (3): 195-201.

[2]David A, Morrow MD, Elliott M, et al.Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction.Results of the Early Retavase Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 Trial [J].J Am Coll Cardiol, 2012, 40(3): 71-77.

[3]Bassand JP, Afzal R, Eikelboom J, et al.Relationship between baseline baemoglobin and major bleeding complications in acute coronary syndromes[J].Eur Heart J, 2010, 31(1): 50-58.

[4]Calapai G, Mareiano MC, Cofica F, et al.Erythropoietin pretects brainis chemic injury by inhibition of nitric oxide formation[J].Eur J Pharmacol, 2012, 51(3): 349-356.

[5]Zairis MN, Adamopolou EN, Manousakis SJ, et al.The impact of hs-CRP and other inflammatory biomarkers on long-term cardiovascular mortality in patients with acute coronary syndromes[J].Atherosclerosis, 2011, 194(2): 397-402.

[6]王志, 劉野.阿托伐他汀與氯吡格雷對不穩定型心絞痛患者白介素6、超敏C 反應蛋白及預后的影響[J].中國醫藥導報, 2012, 9(4): 54-56.

[7]Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al.Effects of clopidogrel inaddition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J].N Engl J Med, 2011, 345(7): 494-502.