右美托咪定和曲馬多對全麻蘇醒影響的比較研究

謝亞明 曾真 包艷屏 陳慧娣 陶冬青

(上海交通大學附屬第六人民醫院麻醉科，上海 200235)

全麻患者在麻醉蘇醒期常有寒戰、疼痛、躁動等癥狀。曲馬多是臨床常用的鎮痛藥物，近年來已廣泛用于圍術期寒戰的治療。右美托咪定是臨床上廣泛應用的α2受體激動劑，具有抗寒戰、鎮痛、鎮靜的作用[1]。本研究對比研究了神經阻滯復合喉罩全身麻醉下預注射曲馬多和右美托咪定對患者麻醉蘇醒時寒戰、鎮痛、鎮靜評分及惡心嘔吐等癥狀的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2012年10月在我院于膝關節鏡下行前交叉韌帶或后交叉韌帶修復重建術的60例患者，其中男性31例，女性29例；年齡20～65 歲，平均年齡(34.5±7.4)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：體質量指數大于30，既往有驚厥、精神疾病、藥物過敏、高血壓、冠心病等心肺疾病及其他神經肌肉疾病病史的患者。本研究經上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法 將60例患者隨機分為A、B、C組，每組20例。3組患者均于術前在準備室開放上肢靜脈，輸注復方乳酸鈉10 mL/(kg·h)；在超聲引導下行患側神經阻滯，用0.5%羅哌卡因20 mL分別阻滯腹股溝區股神經及坐骨結節水平坐骨神經；入手術室后監測患者心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)；用面罩吸純氧3 min后，靜脈依次緩慢注射芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3～5 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉醫師用手擠壓患者斜方肌或托其下頜，均無體動反應時，置入喉罩，喉罩置入成功后，應用七氟醚以0.7～1的肺泡最低有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC)維持麻醉，手術結束時停止吸入麻醉。麻醉誘導后即刻，A、B、C組用靜脈輸液泵分別輸入0.9%氯化鈉注射液20 mL、曲馬多2 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg。曲馬多和右美托咪定均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL；曲馬多單次注射，右美托咪定于15 min內注射完畢。手術中維持患者自主呼吸，如果呼吸頻率大于15次/min，給予芬太尼10 μg。手術室溫度統一設定為23℃，手術期間未應用變溫和加溫輸液器。圍手術期間應用多功能監護儀監測HR、BP、ECG、SPO2和鼻咽溫度；連續監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，PETCO2維持在35～55 mmHg。術后記錄手術停止時間，所有患者帶喉罩送入麻醉復蘇室。

1.3 復蘇室中監測指標及處理 復蘇室溫度維持在23℃。在復蘇室內繼續心電監護吸氧，氧流量為5 L/min。由復蘇室麻醉護士(對患者分組情況不知情)評估并記錄患者的喉罩拔除時間、鎮靜評分、疼痛評分以及寒戰、惡心、嘔吐反應。喉罩拔出指征：患者生命體征平穩，吞咽反射恢復，對大聲呼名有反應。OAA/S鎮靜評級標準：5級為對正常語調的呼名反應迅速；4級對正常語調的呼名反應冷淡；3級對大聲或反復呼名有反應；2級對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；1級對輕度推搖無反應；0級對擠捏斜方肌無反應。疼痛評分采用面部表情評分法(faces pain scale， FPS)：由6種面部表情及0～10分構成，程度從不痛到疼痛難忍(復蘇室中未采取其他鎮痛措施)。記錄患者蘇醒時間即手術結束停用七氟醚到喉罩拔除時間。記錄患者入復蘇室5 min、15 min、30 min、60 min時的鎮靜評分、疼痛評分及寒戰、惡心、嘔吐等不良反應。如患者發生蘇醒期躁動，則給予丙泊酚；如患者疼痛評分大于3分，緩慢靜脈注射芬太尼20 μg。

2 結 果

2.1 一般資料比較 3組患者性別、年齡、體質量等一般資料和手術時間差異無統計學意義(P>0.5)，見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

3組患者術中液體沖洗量、芬太尼用量、手術結束時鼻咽溫度、蘇醒時間差異均無統計學意義(P>0.5)，見表2。

表2 各組患者術中液體沖洗量、芬太尼用量、蘇醒時間的比較

2.2 各組患者入復蘇室后的鎮靜評分及丙泊酚應用率比較 入復蘇室后15 min時，C組鎮靜評分顯著低于A組(P<0.05)；入復蘇室后5 min、30 min、60 min時3組鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。在復蘇室中，A、B、C組患者的丙泊酚應用率分別為30%(6/20)、5%(1/20)、0(0/20)，A組丙泊酚應用率高于其他兩組(P<0.05)。

表3 各組患者入復蘇室后不同時間點的鎮靜評分

2.3 各組蘇醒期寒戰反應、疼痛評分及惡心嘔吐發生率比較 寒戰反應：A組入復蘇室后5 min時寒戰發生率(45%,9/20)高于B組(10%,2/20)、C組(10%,2/20)，差異有統計學意義(P<0.05)；3組患者入復蘇室后15 min、30 min、60 min時寒戰發生率差異均無統計學意義(P<0.05)。

3組患者入復蘇室后4個時間點的疼痛評分均小于2分，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

入復蘇室后A組惡心、嘔吐的發生率為5%(1/20)，B組為20%(4/20)，C組為5%(1/20)；B組高于A、C組(P<0.05)。

3 討 論

實施全麻的患者在全麻蘇醒期會因躁動、寒戰、疼痛等，使心肌耗氧量增加，從而使心血管意外發生的風險增加，影響手術成功率[2]。

右美托咪定有鎮靜作用，有助于減少術中和術后阿片類藥物的用量以及減少手術后蘇醒期躁動的發生[3]。Guler等[4]研究發現，手術結束前給予0.5 μg/kg的右美托咪定能明顯減少3～7歲兒童全麻術后蘇醒期躁動的發生。本研究以0.5 μg/kg作為右美托咪定的預注射劑量，結果顯示，右美托咪定組和曲馬多組患者的蘇醒時間與對照組相比并未明顯延長。

有研究[5]表明，多模式鎮痛及超前鎮痛優于傳統的鎮痛方法。本研究采用神經阻滯、超前鎮痛的多模式鎮痛，結果顯示，3組患者疼痛評分差異無統計學意義，這可能得益于超聲引導下股神經和坐骨神經阻滯的良好的鎮痛效果，提示術前股神經、坐骨神經阻滯為交叉韌帶損傷修復重建的較好的鎮痛方式。

由于膝關節鏡手術中需以大量0.9%氯化鈉注射液沖洗術野，患者易發生寒戰反應。曲馬多可在脊髓節段抑制5-HT和去甲腎上腺素的重吸收，從而發揮抗寒戰作用。右美托咪定的抗寒戰機制不同于曲馬多，右美托咪定通過降低血管收縮閾值及寒戰閾值、增加體溫調節范圍而使寒戰反應不易觸發。Doufas等[6]研究發現，右美托咪定的血藥靶濃度為0.4 ng/kg時，能夠降低寒戰閾值(0.7±0.5)℃。Bicer等[7]研究發現，在術中靜脈給予1.0 μg/kg 右美托咪定，可明顯降低術后寒戰的發生率。本研究結果顯示，入復蘇室后5 min 時，C組寒戰發生率高于A組，但C組和B組差異無統計學意義，提示小劑量(0.5 μg/kg)右美托咪定可降低術后寒戰發生率。此外，本研究中，B組惡心、嘔吐發生率高于A組和C組，提示右美托咪定并不增加惡心、嘔吐的發生率，其安全性較曲馬多高。

綜上所述，在行關節鏡手術的患者全身麻醉后預注射右美托咪定和曲馬多，有較為理想的鎮靜及抗寒戰作用，右美托咪定并不增加患者的惡心、嘔吐發生率。

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