乳腺癌保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)因素的分析

周琨

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院普外科，上海 200040)

保乳手術(shù)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外治療早期乳腺癌的首選方式[1]。有研究[2]表明，臨床I～I(xiàn)I期乳腺癌患者行保乳手術(shù)后生存質(zhì)量和心理狀態(tài)較好。然而，一旦出現(xiàn)乳腺癌局部復(fù)發(fā)，將嚴(yán)重影響無(wú)瘤生存率以及總體生存率。本研究通過(guò)分析近年來(lái)我院收治的接受保乳手術(shù)治療的早期乳腺癌患者的臨床資料，探討影響保乳手術(shù)治療后局部復(fù)發(fā)的高危因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年3月—2010年3月在我院行保乳手術(shù)的早期乳腺癌患者356例，年齡22～95歲, 中位年齡49歲；年齡≤35歲者41例, >35歲者315例；乳腺癌分期Tis 22例, T1 152例, T2 129例, T3 11例, 不詳42例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者79例, 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者264例, 不詳13例；雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)陽(yáng)性258例, 雙陰性81例, 不詳17例；人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陽(yáng)性56例, 陰性291例, 不詳9例；接受新輔助化療者228例, 未接受新輔助化療者128例。

1.2 ER、PR、HER-2的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 免疫組化(IHC)染色顯示陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)超過(guò)10%則視為ER/PR陽(yáng)性；熒光原位雜交(FISH)檢查發(fā)現(xiàn)HER-2基因擴(kuò)增者，視為HER-2陽(yáng)性。

1.3 保乳手術(shù)方法及術(shù)后處理 具體方法見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。本研究中僅將手術(shù)后石蠟切片切緣陰性者納入并分析, 因資料欠缺未分析切緣與腫瘤之間的距離。

1.4 隨訪 在患者接受手術(shù)前建立完整的患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，出院后進(jìn)行9個(gè)月～10年的隨訪。隨訪方式主要包括門診復(fù)查、電子郵件和電話隨訪。結(jié)局終點(diǎn)事件為患者的同側(cè)乳房腫瘤局部出現(xiàn)復(fù)發(fā)。隨訪至2012年6月。

1.5 復(fù)發(fā)判定 同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)：同側(cè)乳腺內(nèi)出現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā), 且該患者的局部復(fù)發(fā)為首次事件；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：在同側(cè)乳腺及相應(yīng)局部區(qū)域淋巴結(jié)(包括同側(cè)腋窩、鎖骨上、鎖骨下、內(nèi)乳淋巴結(jié))以外的位置出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox回歸分析，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況 截至2012年6月,356例患者的隨訪時(shí)間為9～120個(gè)月, 中位隨訪期53個(gè)月；局部復(fù)發(fā)14例(4.3%), 遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移16例(4.9%), 死亡4例(其中死于乳腺癌2例, 另2例為非腫瘤性死亡)。5年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移15例，5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率95.4%；5年內(nèi)病死3例，5年總體生存率99.1%；5年無(wú)病生存率82.3%。

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間 腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后13～70個(gè)月, 復(fù)發(fā)高峰時(shí)間為術(shù)后第2～3年以及術(shù)后第5～6年，見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌患者行保乳手術(shù)后的年復(fù)發(fā)情況 (n, %)

2.3 單因素分析與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素 單因素分析包括年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、HER-2、ER/PR。其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有HER-2、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。HER-2(+)、HER-2(-)者中分別有11例和7例有局部復(fù)發(fā)(P<0.05)；年齡≤35歲、>35歲的患者中局部復(fù)發(fā)者分別為6、12例 (P<0.05)；有、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)者分別為14、4例(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 多因素分析各因素對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響 自變量包括年齡、ER/PR、HER-2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑等。多因素分析顯示, 年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及HER-2陽(yáng)性是影響乳腺癌保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HER-2狀態(tài)的相對(duì)危險(xiǎn)度為6.31, HER-2弱表達(dá)或未表達(dá)屬保護(hù)性因素。見(jiàn)表2。

表2 保乳手術(shù)后同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)的單因素及多因素分析結(jié)果

3 討 論

保乳手術(shù)由乳腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)發(fā)展而來(lái)。保乳手術(shù)是目前治療早期乳腺癌的常用術(shù)式，體現(xiàn)了個(gè)性化和人性化的治療理念。有研究[4]表明，45歲以下的早期乳腺癌患者行全乳切除、放療或保乳手術(shù)后的5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)。

本組資料中，乳腺癌患者行保乳手術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率為4.3%，與以往的研究[5]結(jié)果相近；復(fù)發(fā)時(shí)間主要集中于術(shù)后2～3年，其次為5～6年，這可能與近年來(lái)保乳手術(shù)方法的優(yōu)化有關(guān)，也可能與樣本量不夠有關(guān)。

本研究中, ER/PR陰性患者的局部復(fù)發(fā)率低于ER/PR陽(yáng)性患者, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單因素分析和多因素分析均顯示，HER-2陽(yáng)性患者BCS術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HER-2陰性患者，故針對(duì)HER-2基因的靶向治療可能對(duì)降低BCS術(shù)后局部復(fù)發(fā)率有益。本研究中單因素分析及多因素分析均顯示, ≤35歲患者保乳手術(shù)術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于>35者, 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中, 單因素分析發(fā)現(xiàn), 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局部復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者, 但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中多數(shù)腫瘤分期較晚, 綜合其他影響因素行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者保乳手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。

國(guó)外研究[6]表明，腫瘤大小是乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素。本研究中腫瘤直徑≤4 cm的乳腺癌患者與腫瘤直徑>4 cm的乳腺癌患者腫瘤局部復(fù)發(fā)情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析顯示，腫瘤直徑不是乳腺癌局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。此外，本組病例術(shù)后輔助治療信息尚不完整, 故無(wú)法分析輔助治療對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響。

[1]Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR, et al. Ten-year multi-institutional results of breast-conserving surgery and radiotherapy in BRCA1/2-associated stage I/II breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(16): 2437-2443.

[2]Ali Montazeri. Health-related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic review of the literature from 1974 to 2007 [J]. J Exp Clin Cancer Res, 2008, 27(1): 32.

[3]王敏，王先明. HER-2陽(yáng)性乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的多因素研究[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013，17(3)：161-165.

[4]Cao JQ, Olson RA, Tyldesley SK. Comparison of recurrence and survival rates after breast-conserving therapy and mastectomy in young women with breast cancer [J]. Curr Oncol, 2013, 20(6): e593-e601.

[5]Freedman GM, Anderson PR, Li T, et al. Locoregional recurrence of triple-negative breast cancer after breast conserving surgery and radiation[J]. Cancer, 2009,115(5): 946-951.

[6]Livi L, Pair F, Saieva C, et al. Survival and breast relapse in 3834 patients with T1 T2 breast cancer after conserving surgery and adjuvant treatment [J]. Radtother Oncol, 2007, 82(3): 287-293.