曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重構、心功能及N末端腦鈉肽原的影響

陳欣華 ，李淑琴，梁建英 ，孟文格，劉金波，馮燕光(.河北省石家莊市第一醫院心內科，河北 石家莊 0500；2.河北醫科大學基礎醫學院病理生理學教研室，河北 石家莊 05007；.河北省石家莊市第一醫院干部科，河北 石家莊 0500；.河北省石家莊市第一醫院重癥醫學科，河北 石家莊 0500)

·論著·

曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重構、心功能及N末端腦鈉肽原的影響

陳欣華1，李淑琴2*，梁建英3，孟文格4，劉金波1，馮燕光1
(1.河北省石家莊市第一醫院心內科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學基礎醫學院病理生理學教研室，河北 石家莊 050017；3.河北省石家莊市第一醫院干部科，河北 石家莊 050011；4.河北省石家莊市第一醫院重癥醫學科，河北 石家莊 050011)

目的觀察曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血漿N-末端腦鈉肽原(plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide，Nt-proBNP)的影響，以評價該藥治療心力衰竭的臨床應用價值。方法將72例患者隨機分為治療組35例和對照組37例，均常規予以血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等治療，治療組加用曲美他嗪。結果對照組和治療組治療后LVEDD、血漿Nt-proBNP水平與治療前比較均明顯降低，而LVEF增加，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)；治療組治療后6個月與對照組同期比較LVEDD和血漿Nt-proBNP水平下降、LVEF增加更明顯(P<0.05或<0.01)。治療組住院時間、再住院率均少于或低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。結論在心力衰竭常規治療基礎上加用曲美他嗪能夠降低血漿Nt-proBNP水平，逆轉左心室重構，改善心功能，減少或降低住院時間和再住院率。

心力衰竭；利鈉肽，腦；曲美他嗪

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.016

缺血性心肌病心力衰竭是多發病、常見病，致死率很高，導致心力衰竭的發病機制目前認為與心室重塑、神經內分泌和細胞因子系統激活有關[1]。在心肌損傷發生以后，神經內分泌系統過度激活產生多種神經內分泌因子，從而促進左心室重構、加重心肌損傷和心功能的惡化，同時惡化的心功能進一步激活神經內分泌系統產生神經內分泌因子，從而形成惡性循環。因為心力衰竭早期缺少典型癥狀，晚期被發現后已經延誤治療時機，因此迫切需要找到一種可以早期預測心功能不全的方法。N-末端腦鈉肽原(plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide，Nt-ProBNP)是一種新的心肌功能損害的標志物，在心力衰竭時明顯增高，被國際指南推薦為心力衰竭患者的診斷評價和危險分層的血漿標志物[2]。目前心力衰竭治療常用的是改善心室重構、利尿、擴血管等方法，但療效往往欠佳。慢性心力衰竭除了血流動力學紊亂、神經內分泌激活外，能量耗竭也是臨床迫切需要解決的問題。曲美他嗪作為優化心肌能量代謝的藥物在心力衰竭治療中的地位備受關注。應用優化心肌能量代謝的曲美他嗪可以改善冠心病患者心功能，逆轉心室重構[3]。本研究選擇了以血漿Nt-proBNP為代表的血漿標志物，旨在探討曲美他嗪對缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重構、心功能及血漿Nt-proBNP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年12月—2013年12月在河北省石家莊市第一醫院住院的缺血性心肌病心力衰竭患者72例，所有患者入院時均符合美國紐約心臟病協會心功能分級診斷標準，心功能為Ⅱ～Ⅳ級。除外嚴重瓣膜性心臟病、擴張型和肥厚型心肌病所致心力衰竭，嚴重肝、腎疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，正在服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素及免疫抑制劑治療的患者。將患者隨機分為對照組37例，男性27例，女性10例，年齡56～78歲，平均(65.1±8.2)歲； 治療組35例，男性26例，女性9例，年齡52～76歲，平均(67.1±8.9)歲。2組在年齡、性別比、高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死病史、梗死部位等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：對照組予以常規治療，利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及硝酸酯類，必要時加洋地黃類藥物治療；治療組在上述常規治療的基礎上，加服曲美他嗪20mg/次，3次/d，療程6個月。

1.3 指標檢測：①所有患者于入院次日、治療6個月后清晨空腹采外周靜脈血2mL，應用膠體金法檢測血漿Nt-proBNP，所用儀器為ReLIA多功能免疫檢測儀，試劑為原裝試劑。②并在入院次日及6個月后行彩色超聲心動圖測定左心室舒張末內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。所有入選患者相同指標檢查均由同一醫師操作完成。③計算住院時間。④再住院率=再次因心力衰竭住院例次/該組總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組治療前后各項指標的變化：2組經治療后LVEDD、血漿Nt-proBNP水平與治療前比較明顯降低，LVEF增加，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)；治療組治療后6個月與對照組同期比較LVEDD和血漿Nt-proBNP水平下降、LVEF增加更明顯(P<0.05或<0.01)。見表1。

2.2 2組住院時間、再住院率比較：治療組住院時間、再住院率均少于或低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

組別例數LVEDD(mm)治療前治療后LVEF(%)治療前治療后Nt?proBNP(ng/L)治療前治療后對照組3766．09±12．2355．67±4．29#36．07±8．3540．22±7．46?1571．19±498．38461．62±99．24#治療組3566．21±8．2850．98±3．88#35．47±7．9645．37±8．49?1589．19±502．22411．87±95．83#t0．0614．0320．3162．5370．1892．151P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．05

*P<0.05 #P<0.01與治療前比較(配對t檢驗)
LVEDD：left ventricular end diastolic diameter；LVEF：left ventricular ejection fraction；Nt-proBNP：plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide

表2 2組住院時間、再住院率比較

3 討 論

缺血性心肌病屬于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的晚期階段，是指冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈長期、嚴重的供血不足，使心肌組織發生營養障礙和萎縮，導致心肌彌漫性纖維化和心力衰竭的一種疾病。其臨床特點是心臟進行性擴張，易發生心力衰竭，而且其一旦發生就不會停止，患者逐漸出現胸悶、氣短，生活質量隨之下降，勞動能力喪失。神經內分泌系統過度激活導致的系統反應對心力衰竭的進展起著重要作用，被激活的神經內分泌因子中有代表性的有血漿NT-proBNP。NT-proBNP是由心室肌細胞分泌的一種多肽，是腦鈉肽的活性片段，主要來源于心肌細胞，在心室的張力負荷及壓力負荷增加時由體內proBNP裂解而成，其血漿穩定性比腦鈉肽高，半衰期長，其在血漿中的水平可較為準確地反映左心室功能的變化情況[4]。當心肌損傷或心功能不全導致心臟容量負荷或壓力負荷增加時，NT-proBNP分泌會代償性增加，且NT-proBNP水平的增加與心功能損傷程度成正比，因此測定NT-proBNP水平可反映心力衰竭的程度。Choi等[5]研究發現，NT-proBNP 每升高1U，發生心力衰竭的危險增加1.95倍，而且NT-proBNP是獨立于傳統危險因素與左心室質量指數之外的發生心力衰竭的預測因子。心力衰竭患者住院期間腦鈉肽和(或)NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30%，均預示再住院和死亡風險增加[6]。林慧銘等[7]研究表明，血漿Nt-proBNP可以反映心力衰竭的程度，并且隨著心力衰竭病情的好轉，其檢測值也相應減低。

缺血性心肌病心力衰竭除有血流動力學紊亂、神經內分泌系統被激活外，能量耗竭也是心功能惡化的重要問題，心力衰竭患者特別是長期應用利尿劑時會導致微量元素和維生素缺乏，心肌細胞能量代謝障礙在心力衰竭的發生和發展中起一定作用。心力衰竭時常伴有一系列心肌能量代謝的改變，表現為心肌能量產生和儲備的減少，三磷酸腺苷生成速率下降，而糖酵解和乳酸產生卻增加，導致細胞內pH值降低，細胞內酸中毒及鈣超載，自由基代謝加強等，所有以上因素均可降低心肌細胞的收縮功能，加速心肌細胞凋亡，從而使心力衰竭呈進行性加重[8]。對這類心力衰竭患者的治療，現有的阻止心室重構、利尿、擴血管等常規治療心力衰竭的方法效果常不理想。研究[9-10]表明曲美他嗪作為一種新型的長鏈3- 酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可以部分阻斷游離脂肪酸的B氧化，使心肌能量代謝優選底物由脂肪酸變為葡萄糖，利用有限的氧產生更多的三磷酸腺苷，故可以優化心肌能量代謝,提高氧利用率，從而改善心臟的功能、減輕心肌缺血；抑制或消除缺氧、缺血、過度牽張的心肌發生酸中毒與細胞內鈣超載，減輕氧自由基損傷；減少心肌細胞凋亡，減輕心肌纖維化及心室重構。薈萃分析[11-12]顯示，曲美他嗪能夠改善缺血性心肌病合并左心功能減低患者的心功能。

本研究結果顯示，治療組經過曲美他嗪等治療6個月與對照組同期比較LVEDD和血漿Nt-proBNP水平下降更明顯，LVEF增加更明顯，并且治療組較對照組住院時間縮短，再住院率下降。提示曲美他嗪能夠有效提高患者LVEF，縮小LVEDD，降低血漿Nt-proBNP水平。表明曲美他嗪與常規心力衰竭治療藥物聯合應用能夠優化心肌能量代謝，減少氧耗，從而調控神經內分泌系統，降低血漿Nt-proBNP水平，逆轉左心室重構，增強心肌收縮力，改善患者的心功能，減少缺血性心肌病心力衰竭患者的住院時間，降低再住院率，故優于常規藥物治療，值得臨床應用推廣。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-05-15；

2014-06-03

國家自然科學青年基金項目(81200152)；河北省醫學科學研究重點課題項目(20100035，20100333，20090383)

陳欣華(1972-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，醫學碩士，從事心血管內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：lishuqin111@126.com

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1007-3205(2014)08-0914-03