家庭主導(dǎo)式干預(yù)對早產(chǎn)兒智力發(fā)育的影響

額爾敦高娃，楊 波，韓小梅，王 娜，劉桂玲 ，梁立香(.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 0500；.陜西省西安市長安醫(yī)院兒科，陜西 西安 7008；.河北省景縣人民醫(yī)院兒科,河北 景縣 05000)

·論著·

家庭主導(dǎo)式干預(yù)對早產(chǎn)兒智力發(fā)育的影響

額爾敦高娃1，楊 波2，韓小梅1，王 娜1，劉桂玲1，梁立香3
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050031；2.陜西省西安市長安醫(yī)院兒科，陜西 西安 710018；3.河北省景縣人民醫(yī)院兒科,河北 景縣 053000)

目的觀察實(shí)施家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)對早產(chǎn)兒智力發(fā)育的影響。方法選擇100例早產(chǎn)兒為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組采用家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)，對照組采用常規(guī)育兒方法。觀察并比較2組干預(yù)后智力發(fā)育情況及顱腦MRI檢查結(jié)果的差異。結(jié)果干預(yù)后3、6、12、18個(gè)月，2組適應(yīng)性、粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言及社交等發(fā)育商均值均呈升高趨勢。但觀察組在各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)評分均高于對照組，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組MRI表現(xiàn)正常40例、異常10例，對照組MRI表現(xiàn)正常29例、異常21例，觀察組顱腦MRI表現(xiàn)正常的比例顯著高于對照組(P<0.01)。結(jié)論實(shí)施家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)可以明顯改善早產(chǎn)兒智力發(fā)育。

嬰兒，早產(chǎn)；智力；磁共振成像

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.009

隨著醫(yī)療條件的改善，早產(chǎn)兒存活率逐年升高。由于各種原因，早產(chǎn)兒中約有10.0%～20.0%存在不同程度智力及運(yùn)動功能障礙。有研究[1]顯示，約25.0%～50.0%早產(chǎn)兒會遺留不同程度認(rèn)知和行為缺陷，如智能低下、發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難等。我國早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%～6.4%，對應(yīng)發(fā)生智力及運(yùn)動功能障礙的患兒數(shù)量巨大，給家庭及社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，因此對早產(chǎn)兒實(shí)施早期的干預(yù)措施，改善其智力、心理及運(yùn)動功能具有重要意義[2]。醫(yī)生指導(dǎo)下家庭式早期干預(yù)具有可操作性強(qiáng)、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究旨在對早產(chǎn)兒實(shí)施家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)效果進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年5月—2009年5月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒100例，孕周32～37周，平均(34.2±1.2)周。納入標(biāo)準(zhǔn)為孕周<37周；出生2周內(nèi)；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；遵循知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)為先天畸形和遺傳代謝性疾病；惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能不全；臨床資料不完整；不能配合研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組男性28例，女性22例，平均胎齡(34.2±1.47)周，出生體質(zhì)量(2 434±456)g。對照組男性27例，女性23例，平均胎齡(34.1±1.6)周，出生體質(zhì)量(2 429±487)g。2組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組采用家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)：①早產(chǎn)兒出院前，兒科醫(yī)生向家長交代早期干預(yù)的目的和內(nèi)容，取得家長同意，介紹干預(yù)方法和資料，填寫登記表；②早產(chǎn)兒出院后通過個(gè)別方式或小型家長會，給家長講解早期干預(yù)重要性、嬰幼兒運(yùn)動和智力發(fā)育規(guī)律、喂養(yǎng)護(hù)理、常見疾病防治等知識；③來院就診早產(chǎn)兒查頭顱B超，必要時(shí)查頭顱MRI和做新生兒行為神經(jīng)測查；④早產(chǎn)兒為母奶和(或)奶粉，體質(zhì)量至少2.5kg，生后2周～1個(gè)月根據(jù)情況開始補(bǔ)充鐵劑和維生素D預(yù)防佝僂病；⑤定期來院兒科早教門診行生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況和神經(jīng)運(yùn)動檢查，時(shí)間為按糾正月齡6個(gè)月前每個(gè)月1次、6個(gè)月后每2個(gè)月1次；⑥從出院后1～2周開始，在對早產(chǎn)兒進(jìn)行早期教育(包括認(rèn)知、語言、交往能力和情感等)基礎(chǔ)上重點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，如全身按摩和被動體操，每天2次，每次5～15min，并按照嬰兒運(yùn)動發(fā)育規(guī)律做俯臥抬頭、拉坐、翻身、爬、站和走的主動運(yùn)動訓(xùn)練(有“嬰兒科學(xué)健身法”光盤統(tǒng)一指導(dǎo))；⑦出現(xiàn)姿勢異常運(yùn)動落后者做相應(yīng)的重點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 對照組采用常規(guī)育兒方法：包括接受相同的喂養(yǎng)、護(hù)理和嬰兒保健指導(dǎo)。1歲時(shí)做神經(jīng)運(yùn)動檢查和智力測試。凡是神經(jīng)運(yùn)動檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但智測結(jié)果運(yùn)動發(fā)育指數(shù)<70者，隨診到會走和姿勢正常，以排除非痙攣性或輕型腦癱。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察并比較2組干預(yù)后智力發(fā)育情況，應(yīng)用Gesell嬰幼兒發(fā)育量表[4]進(jìn)行發(fā)育商(developmentquotient，DQ)測試，測試時(shí)間為干預(yù)后3、6、12、18個(gè)月。②觀察2組顱腦MRI檢查結(jié)果的差異，檢查時(shí)間為生后3d內(nèi)、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。應(yīng)用GE1.5T超導(dǎo)磁共振，水合氯醛灌腸后行顱腦MRI掃描，掃描序列包括橫斷位T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR)及彌散成像(diffusionweightedimaging,DWI)序列，矢狀位T1WI。觀察早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷、腦室形態(tài)變化及腦出血情況。③應(yīng)用智力發(fā)育指數(shù)(mentaldevelopmentindex，MDI)及心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù)(psychomotordevelopmentindex，PDI)對早產(chǎn)兒智力發(fā)育進(jìn)行評價(jià)[4]，其中正常>84～114分，邊緣障礙70～84分，智力發(fā)育障礙<70分。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)后3、6、12、18個(gè)月DQ值比較:干預(yù)后3、6、12、18個(gè)月，2組適應(yīng)性、粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言及社交等DQ均值均呈逐漸升高趨勢。但觀察組在各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)評分均高于對照組，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

GroupsAdaptation3months6months12months18monthsGrossmotor3months6months12months18monthsObservation80．2±6．489．5±6．895．4±4．698．5±5．486．3±5．390．5±6．595．2±4．699．5±5．7Control80．4±6．783．4±7．487．3±7．592．5±5．782．9±6．285．4±6．888．4±7．691．6±7．4GroupsF=289．631 P=0．000F=169．476 P=0．000TimeF=156．780 P=0．000F=215．632 P=0．000Groups·TimeF=223．710 P=0．000F=286．112 P=0．000GroupsFinemotor3months6months12months18monthsLanguage3months6months12months18monthsObservation86．4±5．790．2±5．296．1±3．498．6±5．283．4±7．395．6±4．898．6±5．399．6±5．8Controlgroup82．1±7．585．8±5．788．4±6．892．6±7．380．7±6．885．8±4．889．6±8．693．7±6．4GroupsF=314．326 P=0．000F=363．548 P=0．000TimeF=256．846 P=0．000F=299．157 P=0．000Groups·TimeF=199．658 P=0．000F=351．648 P=0．000GroupsSocialdevelopment3months6months12months18monthsObservation83．9±7．993．4±6．3101．7±5．8105．6±6．3Controlgroup80．6±8．387．9±6．292．4±6．496．4±6．3GroupsF=421．513 P=0．000TimeF=442．561 P=0．000Groups·TimeF=427．196 P=0．000

2.2 2組顱腦MRI表現(xiàn)與智力發(fā)育關(guān)系：觀察組MRI表現(xiàn)正常40例，腦白質(zhì)損傷6例，腦室擴(kuò)大3例，腦出血1例。對照組MRI表現(xiàn)正常29例，腦白質(zhì)損傷11例，腦室擴(kuò)大7例，腦出血3例。觀察組顱腦MRI表現(xiàn)正常的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.396，P<0.01)。見表2。

表2 2組顱腦MRI表現(xiàn)與智力發(fā)育關(guān)系 Table 2 Brain MRI and intellectual development of two groups (n=50，n，%)

3 討 論

早產(chǎn)兒是指妊娠不足37周出生的新生兒。早產(chǎn)兒胎齡越小發(fā)育越不成熟，新生兒期易發(fā)生缺氧、感染和黃疸等疾病，使不成熟大腦更易受到損傷導(dǎo)致智力低下和腦癱等傷殘率的發(fā)生[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生腦癱的高危因素中早產(chǎn)兒為第一位，早產(chǎn)兒智力低下發(fā)生率為6.7%，腦癱發(fā)生率約為3%，其他還有視聽等障礙[6]。腦癱給家庭和社會都帶來極大的負(fù)擔(dān)。因此，從高危人群及早產(chǎn)兒入手進(jìn)行早期干預(yù)，降低其腦癱發(fā)生，對于改善早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高我國人口素質(zhì)具有重要意義。

家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)是一種以家庭為主體，醫(yī)療干預(yù)為輔的方法。主要采用一對一智能跟蹤測評及指導(dǎo)，以個(gè)體化教育、親子活動和健康教育等綜合方法進(jìn)行早期干預(yù)[7]。家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)強(qiáng)調(diào)早期、個(gè)體化、家長為主體等。于出院后42d開始定期到早教門診復(fù)查，通過家長與醫(yī)護(hù)人員的互動，根據(jù)早產(chǎn)兒具體情況制定個(gè)體化訓(xùn)練方案及營養(yǎng)指導(dǎo)建議。以家庭訓(xùn)練為主，<6個(gè)月的嬰兒用撫觸、視聽刺激、幼兒操并配合中醫(yī)穴位按摩。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)，取得了良好的效果，干預(yù)后適應(yīng)性、粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言及社交等DQ均值均顯著高于對照組。說明經(jīng)家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)后，早產(chǎn)兒的智力發(fā)育得到了明顯的改善。由于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)正處于迅速發(fā)育和變化階段，因此采取積極的治療措施及早期的干預(yù)措施有助于改善其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，降低智力障礙的發(fā)生。早期干預(yù)的主要內(nèi)容包括視聽刺激、觸覺刺激等，家長可以通過向嬰兒展示色彩豐富的物品，對其說話、唱歌及撫摸，被動屈曲肢體，改變其姿勢等進(jìn)行刺激[8]。這些行為簡單易行，具有很高的可操作性及良好的效果，長期堅(jiān)持應(yīng)用，對早產(chǎn)兒身體及神經(jīng)功能發(fā)育具有積極的促進(jìn)作用。

本研究還應(yīng)用MRI對早產(chǎn)兒腦組織損傷情況進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示觀察組MRI表現(xiàn)正常40例，其顱腦MRI表現(xiàn)正常的比例顯著高于對照組(P<0.05)；而智力障礙者顱腦MRI均存在異常，2組均以腦白質(zhì)損傷最多見，腦室擴(kuò)大次之，腦出血最少。說明顱腦MRI檢查結(jié)果與早產(chǎn)兒腦組織發(fā)育及變化具有較好的一致性。由于早產(chǎn)兒體質(zhì)弱，腦組織極容易受到缺血缺氧等因素的損傷，出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷、腦出血及腦室體積的異常等[2]。神經(jīng)元細(xì)胞損傷及神經(jīng)髓鞘的脫失與早產(chǎn)兒智力發(fā)育異常密切相關(guān)[9]。

綜上所述，實(shí)施家庭主導(dǎo)式早期干預(yù)可以明顯改善早產(chǎn)兒智力發(fā)育，是一種可操作性好、效果可靠的方法。

[1] 李琛,蘆紅偉.早期應(yīng)用注射用牛肺表面活性劑聯(lián)合機(jī)械通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].臨床薈萃,2011,26(4):338-339.

[2] 陳梅,李淑蘭,馮子鑒.早產(chǎn)兒生后早期頭顱磁共振成像表現(xiàn)與智力及心理運(yùn)動發(fā)育預(yù)后的關(guān)系[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(5):278-283.

[3] 余章斌,韓樹萍,邱玉芳,等.系統(tǒng)評價(jià)早產(chǎn)對兒童智力發(fā)育的影響及早期干預(yù)作用[J].中國循證兒科雜志,2012,7(2):113-119.

[4] BICKLE GRAZ M,NEWMAN CJ,Borradori-Tolsa C.Neurodevelopmental outcome of very premature infants[J].Rev Med Suisse,2014,10(418):450-453.

[5] 胡錦英.撫觸聯(lián)合微生態(tài)制劑協(xié)同治療早產(chǎn)兒黃疸療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(4):465-466.

[6] BROSCO JP,SANDERS LM,DOWLING M,et al.Impact of specific medical interventions in early childhood on increasing the prevalence of later intellectual disability[J].JAMA Pdeiatr,2013,167(6):544-548.

[7] 成維君,徐燕飛.新生兒母乳喂養(yǎng)健康教育對嬰兒智力發(fā)育影響分析[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(7):1096-1098.

[8] 王素麗,李文妍,陳建貴,等.早期干預(yù)對86例早產(chǎn)兒智力發(fā)育影響的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2012,4(4):348-349.

[9] YEN CF,LIN JD,CHIU TY.Comparison of population pyramid and demographic characteristics between people with an intellectual disability and the general population[J].Res Dev Disabil,2013,34(3):910-915.

(本文編輯：許卓文)

FAMILYORIENTEDINTERVENTIONONINTELLIGENCEDEVELOPMENTOFPREMATUREINFANTS

GAOWAEERDUN1，YANGBo2，HANXiaomei1，WANGNa1，LIUGuiling1，LIANGLixiang3
(1.DepartmentofPediatrics,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;2.Chang-anPediatricHospitalofXi′an,Xi′an710018,China;3.DepartmentofPediatrics,JingxianPeople′sHospital,HebeiProvinceJingxian053000,China)

ObjectiveToexploretheeffectofearlyfamilyorientedinterventionontheintellectualdevelopmentofprematureinfants.MethodsOnehundredcasesofprematureinfantswerechoseninthestudy,theyweredividedintoobservationgroupandcontrolgroupaccordingtorandomlynumbertable.Theobservationgroupwastreatedwithearlyfamilyorientedintervention,thecontrolgroupusedwithconventionalmethodsofchildrearing.DifferenceswereobservedbetweenthetwogroupsaftertheinterventionofchildrenwithmentaldevelopmentandbrainMRIfindings.ResultsAftertheintervention3,6,12,18months,adaptability,grossmotor,finemotor,languageandsocialdevelopmentquotient(DQ)meansoftwogroupsincreased.Therewerenostatisticallysignificantdifferenceinthescoresbetweentwogroups3monthsaftertheintervention(P>0.05),and6,12,18monthsaftertheintervention,theaverageofDQinobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(P<0.01).MRIshowednormal40cases,abnormalities10casesinobservationgroup.Forthepatientsinthecontrolgroup,MRIwasnormalin29cases,abnormalin21cases.ThenormalproportionofobservationgroupwithbrainMRImanifestationswashigherthanthatofcontrolgroup(P<0.01).ConclusionTheearlyimplementationoffamilyorientedinterventioncanimprovetheintelligencedevelopmentofprematureinfants.

infant,premature；intelligence;magneticresonanceimaging

2014-06-19；

2014-08-07

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(20110286)

額爾敦高娃(1973-)，女，蒙古族，內(nèi)蒙古巴音浩特人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副主任醫(yī)師， 醫(yī)學(xué)碩士，從事兒科疾病診治研究。

R722

A

1007-3205(2014)08-0893-04