32例囊性腎癌的CT診斷及誤診分析

張 斌，張 威，曹春蕊(.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院腫瘤科，河北 衡水 05000； .哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 衡水 05000；.河北省石家莊市第五醫(yī)院感染一科，河北 石家莊 050000)

·臨床研究·

32例囊性腎癌的CT診斷及誤診分析

張 斌1，張 威2，曹春蕊3
(1.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院腫瘤科，河北 衡水 053000； 2.哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 衡水 053000；3.河北省石家莊市第五醫(yī)院感染一科，河北 石家莊 050000)

腎腫瘤；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.044

囊性腎癌是腎癌的一種較少見(jiàn)的特殊類(lèi)型，占腎細(xì)胞癌總數(shù)的10%～15%，其惡性程度較低，臨床癥狀不典型，影像表現(xiàn)為囊性伴或不伴實(shí)性成分的復(fù)雜囊性病變，與良性復(fù)雜性腎囊腫難以鑒別，易被誤診[1]。現(xiàn)收集哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院囊性腎癌患者32例，回顧分析其影像表現(xiàn)，同時(shí)選取腎臟良性囊性病變15例進(jìn)行對(duì)比研究，以探討腎臟囊性良惡性病變的CT鑒別診斷，旨在提高囊性腎癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2005—2012年診斷的囊性腎癌患者32例，男性19例，女性13例，年齡19～72歲，平均65歲，病灶位于右側(cè)21例，左側(cè)11例，病灶直徑0.8～6.0cm；無(wú)相應(yīng)臨床癥狀常規(guī)體檢偶然發(fā)現(xiàn)23例，腰背部酸疼5例，無(wú)痛性肉眼血尿3例，典型三聯(lián)征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)1例。收集2005—2012年腎臟良性囊性病變15例，男性10例，女性5例，年齡22～68歲，平均42歲，病灶位于右側(cè)8例，左側(cè)7例，病灶直徑1.5～5.7cm；體檢中發(fā)現(xiàn)9例，尿頻、尿急、尿痛5例(其中1例伴有發(fā)熱)，乏力伴體質(zhì)量下降1例。

1.2 檢查方法：應(yīng)用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT掃描儀，掃描之前30min常規(guī)口服2%泛影葡胺1 000mL以充盈胃腸道。先行螺旋CT雙腎平掃，掃描范圍從腎上方至髂前上嵴水平，然后行螺旋CT 雙腎多期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑為優(yōu)維顯(Ultravist)，劑量約按1.5mL/kg體質(zhì)量計(jì)算，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3mL/s團(tuán)注對(duì)比劑，層厚為5mm，注射對(duì)比劑后20～30s行皮質(zhì)期掃描，60～90s行實(shí)質(zhì)期掃描，3～5min行腎盂期掃描。掃描條件120kV，250mAs，層厚5mm，層距5mm，薄層重建層厚1.0～1.5mm。掃描完成后在工作站進(jìn)行三維多平面重建。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果： 本研究所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。囊性腎癌32例，其中透明細(xì)胞癌20例，乳頭狀腎細(xì)胞癌7例，多房囊性腎癌3例，混合細(xì)胞癌2例。良性囊性病變15例，其中復(fù)雜性腎囊腫8例，腎膿腫4例，腎結(jié)核2例，多房性囊性腎瘤1例。

2.2 影像表現(xiàn)：32例囊性腎癌中，19例顯示囊內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性成分，增強(qiáng)后顯示強(qiáng)化(圖1)，7例僅顯示囊壁增厚(圖2，3)，2例顯示囊液內(nèi)可見(jiàn)漂浮的云絮狀影(圖4)，4例顯示囊內(nèi)間隔增厚，9例可見(jiàn)囊壁及囊內(nèi)鈣化。15例良性病變中，1例呈囊實(shí)性病灶(圖5)，12例囊壁及囊間隔增厚(圖6)，1例囊液中可見(jiàn)漂浮物(圖7)，1例囊壁弧形鈣化。

圖1 右腎囊狀透明細(xì)胞癌，增強(qiáng)后囊內(nèi)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化(箭頭所示)圖2 右側(cè)囊性腎癌，囊壁局限性增厚(箭頭所示)圖3 右側(cè)囊性腎癌，囊壁不均勻增厚，伴有鈣化(箭頭所示)圖4 右腎乳頭狀腎細(xì)胞癌，囊壁局限性增厚(箭頭所示)，囊內(nèi)可見(jiàn)漂浮的絮狀影(箭頭所示)

圖5 左腎膿腫，可見(jiàn)未完全液化壞死的炎性組織強(qiáng)化(箭頭所示)
圖6 左腎多房性囊性腎瘤，囊內(nèi)間隔增厚(箭頭所示)，誤診為多房囊性腎癌
圖7 左腎囊腫，內(nèi)可見(jiàn)漂浮物(箭頭所示)，為出血所致

3 討 論

囊性腎癌在影像學(xué)上多以腎癌囊性成分>75%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)后實(shí)性成分可見(jiàn)強(qiáng)化，這是因?yàn)槟I癌實(shí)性部分大多富血供，內(nèi)含豐富的血竇，其血流速度也快，且不經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，直接通過(guò)血竇經(jīng)引流靜脈引出[2]。本研究囊性腎癌32例中，19例顯示囊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的實(shí)性成分，對(duì)照良性囊性病變組中只有1例腎膿腫可見(jiàn)實(shí)性成分強(qiáng)化，分析原因主要為腎膿腫內(nèi)含有未完全液化壞死的炎性組織，增強(qiáng)后也出現(xiàn)強(qiáng)化。二者之間鑒別診斷：①囊性腎癌中的實(shí)性成分為腫瘤組織，強(qiáng)化符合腫瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)，如囊性透明細(xì)胞癌囊內(nèi)實(shí)性成分呈現(xiàn)“一過(guò)性強(qiáng)化”[3]的特點(diǎn)；而腎膿腫內(nèi)的強(qiáng)化則表現(xiàn)為炎癥的強(qiáng)化特點(diǎn)，即皮質(zhì)期無(wú)明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及腎盂期呈逐漸強(qiáng)化的趨勢(shì)。②腎臟炎性病變易累及腎周及腎旁間隙，導(dǎo)致腎周積液、腎周筋膜增厚，甚至表現(xiàn)為患側(cè)腰大肌腫脹[4]；而囊性腎癌除非腫物巨大，否則不會(huì)出現(xiàn)腎周受累。③炎性病變臨床癥狀明顯，可有尿頻、尿急、尿痛的泌尿系表現(xiàn)，也可有發(fā)熱及白細(xì)胞增高的全身表現(xiàn)；囊性腎癌病程緩和，早期多無(wú)明顯癥狀，病程進(jìn)展可表現(xiàn)為腰疼、無(wú)痛性血尿、局部腫塊三聯(lián)征。④腎膿腫膿液在MRI彌散加權(quán)序列(diffusion weighted imaging,DWI)表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，提示水分子彌散受限明顯[5]；而囊性腎癌中的囊液在DWI序列表現(xiàn)為等信號(hào)或略高信號(hào)。

在囊性腎癌中，有時(shí)囊壁增厚是惟一的表現(xiàn)形式。本研究7例囊性腎癌呈此表現(xiàn)。腎癌的囊壁增厚可表現(xiàn)為2種形式：①囊壁的局限性增厚；②囊壁環(huán)形增厚，但厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，增厚的囊壁可見(jiàn)強(qiáng)化。腎臟良性病變?nèi)缒I臟囊腫繼發(fā)感染及腎膿腫、結(jié)核均可表現(xiàn)為囊壁增厚，其囊壁多表現(xiàn)為較均勻一致的環(huán)形增厚。本研究良性病變中1例正常腎實(shí)質(zhì)突入腎囊腫內(nèi)貌似囊壁的局限性增厚而誤診為囊性腎癌；腎癌中1例囊壁增厚由于觀(guān)察不仔細(xì)而誤診為感染性腎囊腫。我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，觀(guān)察病灶應(yīng)仔細(xì)，結(jié)合薄層增強(qiáng)掃描，必要時(shí)進(jìn)行三維多平面重建[6]。

囊性腎癌可表現(xiàn)為囊內(nèi)間隔增厚(>1mm)，典型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增厚，增厚的間隔可見(jiàn)強(qiáng)化。本研究囊性腎癌患者中4例囊性腎癌間隔呈結(jié)節(jié)狀增厚而確診，良性囊性病變中1例多發(fā)腎囊腫被誤診為多房囊性腎癌，主要是因?yàn)槎喟l(fā)性囊腫之間正常的腎實(shí)質(zhì)被認(rèn)為是增厚的間隔。王家強(qiáng)等[7]認(rèn)為，多房性囊性腎癌與多發(fā)腎囊腫的CT鑒別點(diǎn)在于，后者為多發(fā)性單純腎囊腫發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)，類(lèi)似多房囊腫，增強(qiáng)后囊腫無(wú)強(qiáng)化，只有囊腫間的腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，腫塊無(wú)清晰的包膜。另有1例多房性囊性腎瘤被誤診為多房型囊性腎癌。沈劍等[8]認(rèn)為多房性囊性腎瘤增厚的囊內(nèi)間隔較光整，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)影，多房型囊性腎癌囊壁和分隔的實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化成分較多發(fā)性囊性腎瘤明顯增多，為二者的主要鑒別點(diǎn)。

囊性腎癌的囊液內(nèi)可出現(xiàn)碎屑、絮狀物及凝血塊[9]。本研究腎癌中2例有此表現(xiàn)。良性病變中1例腎囊腫也呈此表現(xiàn)，術(shù)后病理證實(shí)為腎囊腫囊內(nèi)出血。胡述國(guó)[10]認(rèn)為，當(dāng)單純性囊腫內(nèi)出現(xiàn)出血時(shí)，與囊性腎癌鑒別困難，應(yīng)結(jié)合其他征象作出診斷。

32例腎癌中患者中9例可見(jiàn)不同程度的鈣化，符合文獻(xiàn)報(bào)道的囊性腎癌鈣化率為20%～30%，鈣化形式表現(xiàn)為點(diǎn)狀、不定形狀、線(xiàn)狀和囊壁弧形鈣化；良性病變患者中只有1例腎囊腫囊壁弧形鈣化。囊性腎癌患者鈣化率明顯高于良性囊性病變患者。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，囊內(nèi)軟組織影突破弧形鈣化的囊壁向外生長(zhǎng)，則強(qiáng)烈提示惡性病變，這在本研究腎癌患者中尚未見(jiàn)到。

綜上所述，囊性腎癌的影像表現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①囊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的實(shí)性成分；②囊壁不均勻增厚；③囊內(nèi)間隔的不規(guī)則增厚；④囊液混濁，可見(jiàn)絮狀漂浮物；⑤囊壁及囊內(nèi)可見(jiàn)鈣化。但這些征象有時(shí)在良性病變也可有相似表現(xiàn)，在影像診斷中應(yīng)注意鑒別，對(duì)不能確診的患者，應(yīng)及時(shí)穿刺活檢。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-04-15；

2013-05-25

衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(130162)

張斌(1970-)，男，河北唐山人，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腫瘤科疾病診治研究。

R737.11

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1007-3205(2014)07-0856-03