32例囊性腎癌的CT診斷及誤診分析

張 斌，張 威，曹春蕊(.哈勵遜國際和平醫院腫瘤科，河北 衡水 05000； .哈勵遜國際和平醫院呼吸內科，河北 衡水 05000；.河北省石家莊市第五醫院感染一科，河北 石家莊 050000)

·臨床研究·

32例囊性腎癌的CT診斷及誤診分析

張 斌1，張 威2，曹春蕊3
(1.哈勵遜國際和平醫院腫瘤科，河北 衡水 053000； 2.哈勵遜國際和平醫院呼吸內科，河北 衡水 053000；3.河北省石家莊市第五醫院感染一科，河北 石家莊 050000)

腎腫瘤；體層攝影術，X線計算機；診斷，鑒別

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.044

囊性腎癌是腎癌的一種較少見的特殊類型，占腎細胞癌總數的10%～15%，其惡性程度較低，臨床癥狀不典型，影像表現為囊性伴或不伴實性成分的復雜囊性病變，與良性復雜性腎囊腫難以鑒別，易被誤診[1]。現收集哈勵遜國際和平醫院囊性腎癌患者32例，回顧分析其影像表現，同時選取腎臟良性囊性病變15例進行對比研究，以探討腎臟囊性良惡性病變的CT鑒別診斷，旨在提高囊性腎癌的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2005—2012年診斷的囊性腎癌患者32例，男性19例，女性13例，年齡19～72歲，平均65歲，病灶位于右側21例，左側11例，病灶直徑0.8～6.0cm；無相應臨床癥狀常規體檢偶然發現23例，腰背部酸疼5例，無痛性肉眼血尿3例，典型三聯征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)1例。收集2005—2012年腎臟良性囊性病變15例，男性10例，女性5例，年齡22～68歲，平均42歲，病灶位于右側8例，左側7例，病灶直徑1.5～5.7cm；體檢中發現9例，尿頻、尿急、尿痛5例(其中1例伴有發熱)，乏力伴體質量下降1例。

1.2 檢查方法：應用GE公司的Lightspeed 16螺旋CT掃描儀，掃描之前30min常規口服2%泛影葡胺1 000mL以充盈胃腸道。先行螺旋CT雙腎平掃，掃描范圍從腎上方至髂前上嵴水平，然后行螺旋CT 雙腎多期增強掃描，增強對比劑為優維顯(Ultravist)，劑量約按1.5mL/kg體質量計算，應用高壓注射器經肘靜脈以3mL/s團注對比劑，層厚為5mm，注射對比劑后20～30s行皮質期掃描，60～90s行實質期掃描，3～5min行腎盂期掃描。掃描條件120kV，250mAs，層厚5mm，層距5mm，薄層重建層厚1.0～1.5mm。掃描完成后在工作站進行三維多平面重建。

2 結 果

2.1 病理結果： 本研究所有病例均經術后病理證實。囊性腎癌32例，其中透明細胞癌20例，乳頭狀腎細胞癌7例，多房囊性腎癌3例，混合細胞癌2例。良性囊性病變15例，其中復雜性腎囊腫8例，腎膿腫4例，腎結核2例，多房性囊性腎瘤1例。

2.2 影像表現：32例囊性腎癌中，19例顯示囊內可見實性成分，增強后顯示強化(圖1)，7例僅顯示囊壁增厚(圖2，3)，2例顯示囊液內可見漂浮的云絮狀影(圖4)，4例顯示囊內間隔增厚，9例可見囊壁及囊內鈣化。15例良性病變中，1例呈囊實性病灶(圖5)，12例囊壁及囊間隔增厚(圖6)，1例囊液中可見漂浮物(圖7)，1例囊壁弧形鈣化。

圖1 右腎囊狀透明細胞癌，增強后囊內實性成分明顯強化(箭頭所示)圖2 右側囊性腎癌，囊壁局限性增厚(箭頭所示)圖3 右側囊性腎癌，囊壁不均勻增厚，伴有鈣化(箭頭所示)圖4 右腎乳頭狀腎細胞癌，囊壁局限性增厚(箭頭所示)，囊內可見漂浮的絮狀影(箭頭所示)

圖5 左腎膿腫，可見未完全液化壞死的炎性組織強化(箭頭所示)
圖6 左腎多房性囊性腎瘤，囊內間隔增厚(箭頭所示)，誤診為多房囊性腎癌
圖7 左腎囊腫，內可見漂浮物(箭頭所示)，為出血所致

3 討 論

囊性腎癌在影像學上多以腎癌囊性成分>75%作為診斷標準，增強后實性成分可見強化，這是因為腎癌實性部分大多富血供，內含豐富的血竇，其血流速度也快，且不經過腎小球濾過，直接通過血竇經引流靜脈引出[2]。本研究囊性腎癌32例中，19例顯示囊內可見強化的實性成分，對照良性囊性病變組中只有1例腎膿腫可見實性成分強化，分析原因主要為腎膿腫內含有未完全液化壞死的炎性組織，增強后也出現強化。二者之間鑒別診斷：①囊性腎癌中的實性成分為腫瘤組織，強化符合腫瘤的強化特點，如囊性透明細胞癌囊內實性成分呈現“一過性強化”[3]的特點；而腎膿腫內的強化則表現為炎癥的強化特點，即皮質期無明顯強化，實質期及腎盂期呈逐漸強化的趨勢。②腎臟炎性病變易累及腎周及腎旁間隙，導致腎周積液、腎周筋膜增厚，甚至表現為患側腰大肌腫脹[4]；而囊性腎癌除非腫物巨大，否則不會出現腎周受累。③炎性病變臨床癥狀明顯，可有尿頻、尿急、尿痛的泌尿系表現，也可有發熱及白細胞增高的全身表現；囊性腎癌病程緩和，早期多無明顯癥狀，病程進展可表現為腰疼、無痛性血尿、局部腫塊三聯征。④腎膿腫膿液在MRI彌散加權序列(diffusion weighted imaging,DWI)表現為明顯高信號，提示水分子彌散受限明顯[5]；而囊性腎癌中的囊液在DWI序列表現為等信號或略高信號。

在囊性腎癌中，有時囊壁增厚是惟一的表現形式。本研究7例囊性腎癌呈此表現。腎癌的囊壁增厚可表現為2種形式：①囊壁的局限性增厚；②囊壁環形增厚，但厚薄不均，內壁凹凸不平，增厚的囊壁可見強化。腎臟良性病變如腎臟囊腫繼發感染及腎膿腫、結核均可表現為囊壁增厚，其囊壁多表現為較均勻一致的環形增厚。本研究良性病變中1例正常腎實質突入腎囊腫內貌似囊壁的局限性增厚而誤診為囊性腎癌；腎癌中1例囊壁增厚由于觀察不仔細而誤診為感染性腎囊腫。我們的經驗教訓是，觀察病灶應仔細，結合薄層增強掃描，必要時進行三維多平面重建[6]。

囊性腎癌可表現為囊內間隔增厚(>1mm)，典型表現為結節狀增厚，增厚的間隔可見強化。本研究囊性腎癌患者中4例囊性腎癌間隔呈結節狀增厚而確診，良性囊性病變中1例多發腎囊腫被誤診為多房囊性腎癌，主要是因為多發性囊腫之間正常的腎實質被認為是增厚的間隔。王家強等[7]認為，多房性囊性腎癌與多發腎囊腫的CT鑒別點在于，后者為多發性單純腎囊腫發生于腎實質，類似多房囊腫，增強后囊腫無強化，只有囊腫間的腎實質強化，腫塊無清晰的包膜。另有1例多房性囊性腎瘤被誤診為多房型囊性腎癌。沈劍等[8]認為多房性囊性腎瘤增厚的囊內間隔較光整，未見明顯結節影，多房型囊性腎癌囊壁和分隔的實質性強化成分較多發性囊性腎瘤明顯增多，為二者的主要鑒別點。

囊性腎癌的囊液內可出現碎屑、絮狀物及凝血塊[9]。本研究腎癌中2例有此表現。良性病變中1例腎囊腫也呈此表現，術后病理證實為腎囊腫囊內出血。胡述國[10]認為，當單純性囊腫內出現出血時，與囊性腎癌鑒別困難，應結合其他征象作出診斷。

32例腎癌中患者中9例可見不同程度的鈣化，符合文獻報道的囊性腎癌鈣化率為20%～30%，鈣化形式表現為點狀、不定形狀、線狀和囊壁弧形鈣化；良性病變患者中只有1例腎囊腫囊壁弧形鈣化。囊性腎癌患者鈣化率明顯高于良性囊性病變患者。有文獻[11]報道，囊內軟組織影突破弧形鈣化的囊壁向外生長，則強烈提示惡性病變，這在本研究腎癌患者中尚未見到。

綜上所述，囊性腎癌的影像表現主要體現在以下幾個方面：①囊內可見強化的實性成分；②囊壁不均勻增厚；③囊內間隔的不規則增厚；④囊液混濁，可見絮狀漂浮物；⑤囊壁及囊內可見鈣化。但這些征象有時在良性病變也可有相似表現，在影像診斷中應注意鑒別，對不能確診的患者，應及時穿刺活檢。

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[10] 胡述國.囊性腎透明細胞癌的CT診斷(附4例臨床報告)[J].山西醫科大學學報，2010,41(3):249-252.

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-04-15；

2013-05-25

衡水市科學技術研究與發展指導計劃(130162)

張斌(1970-)，男，河北唐山人，哈勵遜國際和平醫院副主任醫師，醫學學士，從事腫瘤科疾病診治研究。

R737.11

B

1007-3205(2014)07-0856-03