氯普魯卡因聯合不同劑量芬太尼用于肛腸手術的臨床觀察

楊樹忠，陳福華，張 富，張 山，王智慧，王振芹(.河北省玉田縣醫院麻醉科，河北 玉田 06499；.河北省玉田縣醫院普外科，河北 玉田 06499；.河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

·論著·

氯普魯卡因聯合不同劑量芬太尼用于肛腸手術的臨床觀察

楊樹忠1，陳福華1，張 富2，張 山3，王智慧1，王振芹1
(1.河北省玉田縣醫院麻醉科，河北 玉田 064199；2.河北省玉田縣醫院普外科，河北 玉田 064199；3.河北醫科大學第二醫院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的探討氯普魯卡因復合不同劑量芬太尼在肛腸手術中硬膜外麻醉的效果。方法選擇肛腸手術硬膜外麻醉患者120例，隨機分為3組各40例，A組3%氯普魯卡因+芬太尼1mg/L，B組3%氯普魯卡因+芬太尼2mg/L，C組3%氯普魯卡因+芬太尼3mg/L。觀察麻醉起效時間、痛覺消失時間、痛覺阻滯持續時間、運動阻滯時間、運動阻滯持續時間、肌肉松弛程度、術后5min視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、手術時間、出院時間以及不良反應的發生率等。結果B組和C組的麻醉起效時間和痛覺消失時間較A組縮短，C組較B組痛覺消失時間更短(P<0.05)。B組和C組痛覺阻滯持續時間長于A 組(P<0.05)； C組運動阻滯持續時間長于A組(P<0.05)；B組和C組的術后5min VAS低于A 組(P<0.05)；B組手術時間短于A組和C組(P<0.05)；C組的出院時間晚于A、B兩組(P<0.05)；C組的不良反應多于A 組(P<0.05)；肌肉松弛程度的比較差異無統計學意義。結論3%氯普魯卡因分別復合1、2和3mg/L芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛腸手術，B組和C組的鎮痛時間長于A組，而復合2mg/L芬太尼組的不良反應較少，是最佳復合劑量。

肛門疾病；麻醉和鎮痛；監測，手術中

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.017

氯普魯卡因是在普魯卡因結構的基礎上加入了氯原子合成的，屬于酯類短效局部麻醉藥物[1]。芬太尼是阿片類鎮痛藥物，與局部麻醉藥在椎管內聯合應用能增強局部麻醉藥物的鎮痛效果，具有協同作用。本研究通過比較氯普魯卡因復合不同劑量的芬太尼在肛腸手術硬膜外麻醉中的臨床效應，探討芬太尼復合的最佳劑量，旨在為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省玉田縣醫院2012—2013年肛腸手術患者120例，年齡20～50歲，體質量50～80kg，疾病種類包括痔、肛裂、肛瘺和肛周膿腫等，美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準為有心肺肝腎重要器官疾病，中樞神經系統和精神疾病，血液系統疾病，慢性腰腿痛病史，脊柱畸形，穿刺區皮膚感染，局部麻醉藥物過敏史以及不配合麻醉者。根據隨機數字表法將患者隨機分為3組各40例。A組男性26例，女性14例，年齡23～49歲，平均(36.6±7.5)歲；B組男性28例，女性12例，年齡25～50歲，平均(37.5±7.0)歲；C組男性24例，女性16例，年齡20～47歲，平均(36.2±7.0)歲。3組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已經過醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法：患者術前禁食水8h，入室后開放靜脈液路，常規監測心電圖、無創動脈血壓、脈搏血氧飽和度，側臥位下行腰3～4硬膜外腔穿刺并向尾側置入硬膜外導管3cm。局部麻醉藥物為3%氯普魯卡因(晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20020082)，根據分組情況分別復合不同劑量芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)。A組3%氯普魯卡因+芬太尼1mg/L；B組3%氯普魯卡因+芬太尼2mg/L；C組3%氯普魯卡因+芬太尼3mg/L。每組先給予試驗量3mL，5min后確認無蛛網膜下腔麻醉現象，再根據所測麻醉平面分別給予追加量8～12mL,麻醉成功后開始手術。術畢后所有患者均在休息室觀察，無不適主訴后方可離院。本研究由專人負責配藥，受試者和麻醉施行者均不知道研究對象的分組情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果：麻醉起效時間(指注藥完畢到針刺肛周疼痛減弱的時間)，痛覺消失時間(指注藥完畢到針刺肛周疼痛消失的時間)，痛覺阻滯持續時間(指痛覺消失到肛周疼痛開始出現的時間)，運動阻滯時間[以改良運動神經阻滯程度(Bromage)評分2分及以上為標準)]，運動阻滯持續時間(指運動阻滯時間到改良Bromage評分為0分的時間)。采用改良Bromage評分評定運動阻滯程度，0分為腿伸直，可抬起，1分為腿伸直后不能抬起，可屈膝，2分為不能屈膝，可活動踝關節，3分為踝關節不能活動。

1.3.2 肌肉松弛情況：采用肌肉松弛程度評分法，優(1分)，表示肛門括約肌松弛，無抵抗；良(2分)，表示能手術，但肛門括約肌松弛不夠；差(3分)，表示肛門括約肌抵抗收縮，手術野暴露差。

1.3.3 視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。術后5min讓患者在10cm的標尺上標出能夠表示自己疼痛程度的相應位置，可以了解術后近期疼痛情況。

1.3.4 手術時間和出院時間：出院時間是指從麻醉起效到達到出院標準的時間。出院標準是指患者術后意識清楚，生命體征平穩，各種不良反應已經得到有效的處理，無幫助下可以獨立行走。

1.3.5 術中術后不良反應的發生率：惡心嘔吐、嗜睡、倦怠、皮膚瘙癢、尿潴留、抽搐、耳鳴、口唇麻木和過敏反應等。

2 結 果

2.1 麻醉效果時間比較：B、C組麻醉起效時間和痛覺消失時間均較A組短，C組痛覺消失時間較B組更短，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組痛覺阻滯持續時間均較A組延長，C組較B組更長(P<0.05)；C組運動阻滯起效時間比A組短，但運動阻滯持續時間較A組更長(P<0.05)。見表1。

GroupsOnsettimeofanesthesiaDisappearedtimeofpainsensationDurationofpainsensationblockOnsettimeofmotorblockDurationofmotorblockA4．1±0．513．2±2．171．5±9．318．5±2．555．1±8．3B3．6±0．6?11．8±1．9?103．6±10．5?17．9±2．157．7±9．5C3．7±0．8?10．7±1．3?#108．2±9．7?#17．2±1．6?60．2±7．8?F6．72019．430164．9393．8433．584P0．0020．0000．0000．0240．032

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B byqtest

2.2 5min VAS、手術時間和出院時間比較：B、C組術后5min VAS低于A 組，C組又低于B組(P<0.05)； B組手術時間少于A組(P<0.05)；C組的出院時間比A、B組晚(P<0.05)。見表2。

GroupsVAS(scores)Operationtime(min)Dischargetime(min)A8．2±0．839±3 92±18B2．3±0．6?35±6?90±15C1．8±0．5?#37±7 102±13?#F1216．3205．1066．908P0．0000．0080．002

*P<0.05vsgroup A byqtest #P<0.05vsgroup B byqtest
VAS:Visual analogue scale

2.3 肌肉松弛情況比較：3種麻醉藥物劑量對肌肉松弛作用差異無統計學意義(Hc=1.575，P=0.455)，見表3。

表3 3組肌肉松弛作用比較Table 3 Comparison of muscle relaxation among three groups (n=40，n，%)

2.4 不良反應：C組中嗜睡和倦怠的不良反應比A、B組多(P<0.05)；3組間惡心嘔吐差異無統計學意義(P>0.05),未見其他不良反應。見表4。

表4 3組不良反應發生率比較Table 4 Comparison of adverse reactions among three groups (n=40，n，%)

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B by χ2test

3 討 論

氯普魯卡因是酯類局部麻醉藥物，在國內于2002年5月開始上市，廣泛用于局部浸潤麻醉，神經阻滯麻醉和硬膜外麻醉。氯普魯卡因是用氯原子取代普魯卡因的對氨基苯甲酸的第二位合成的，解離常數為9.1，較其他局部麻醉藥物作用大，因為局部麻醉藥的起效快慢與其解離常數成反比關系，所以，氯普魯卡因的起效速度較快[2]。氯普魯卡因在血漿或組織中能迅速被膽堿酯酶代謝，維持時間較短。因該藥具有獨特的藥理特性，在國內外被廣泛用于門診[3-4]和急診[5]的各種短小手術麻醉。但在臨床使用中發現該藥物作用消退以后，患者常常突發明顯的疼痛。為延長鎮痛時間，章良等[6]報道，氯普魯卡因可與長效局部麻醉藥物羅哌卡因合用，但在肛腸手術中，雖然二者合用具有較好的術后鎮痛作用，但下肢運動阻滯恢復慢，不利于門診患者早期離院。

氯普魯卡因與阿片類藥物在硬膜外腔內復合應用是安全的、可行的，而且氯普魯卡因不會拮抗阿片類藥物的鎮痛作用[7]。芬太尼是常用的阿片類藥物，能與脊髓μ受體結合，小劑量即可產生鎮痛效應,在硬膜外腔內與局部麻醉藥聯合應用能增強局部麻醉藥物鎮痛效果[8]。李翠芝[9]報道了在剖宮產中采用氯普魯卡因復合2mg/L芬太尼行硬膜外麻醉；楊裕蓮[10]在分娩鎮痛硬膜外麻醉中，聯合應用了羅哌卡因和3mg/L芬太尼，取得了較好的臨床效果。為了探討國內成人在肛腸手術硬膜外麻醉中氯普魯卡因復合芬太尼的最佳劑量，本研究設計了氯普魯卡因分別復合1、2和3mg/L芬太尼的方案。結果顯示，3組的肛門肌肉松弛程度差異無統計學意義；B、C組的麻醉起效時間和痛覺消失時間比A組縮短，而痛覺阻滯時間比A組延長(P<0.05)，并且術后5min VAS比A組低(P<0.05)，而C組中嗜睡、倦怠的不良反應比A組和B組增多(P<0.05)。這表明隨著復合芬太尼劑量的增加，起效時間縮短，鎮痛時間逐漸延長，2mg/L和3mg/L芬太尼組均比1mg/L芬太尼組延長了術后早期鎮痛時間；而且隨著復合芬太尼劑量的增加，C組運動持續時間比A組延長。芬太尼可以通過椎管內的血管進入腦組織，復合3mg/L芬太尼可能進入腦組織的量比復合1mg/L和2mg/L組多，因此，該組患者的嗜睡和倦怠的不良反應較多，相應地延長了患者出院時間。

綜上所述,3%氯普魯卡因分別復合1mg/L、2mg/L和3mg/L的芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛腸手術，B、C組的鎮痛時間長于A組，而復合2mg/L芬太尼組的不良反應較少，是最佳復合劑量。

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(本文編輯：許卓文)

CLINICALOBSERVATIONOFEPIDURALCHLOROPROCAINECOMBINEDWITHDIFFERENTDOSESOFFENTANYLINPATIENTSUNDERGOINGANORECTALSURGERY

YANGShuzhong1,CHENFuhua1,ZHANGFu2,ZHANGShan3,WANGZhihui1,WANGZhenqin1
(1.DepartmentofAnesthesiology,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

CT:ObjectiveTodiscusstheclinicalefficiencyofepiduralanesthesiachloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanylinpatientsundergoinganorectalsurgery.MethodsOnehundredandtwentypatientsundergoinganorectalsurgerywererandomlydividedintothreegroups,fortypatientsineachgroup,groupA,BandCrespectively

epiduralanesthesiawithchloroprocainecombinedwithfentanyl1,2,3mg/L.Theonsettimeofanesthesia,thedisappearedtimeofpainsensation,thedurationofpainsensationblock,thedurationofmotorblock,thedegreeofmusclerelaxation,thevisualanaloguescale(VAS)scoresat5minaftersurgery,theoperationtime,thedischargetimeandtheincidencerateofadversereactionswereobservedandrecordedinthreegroups.ResultsComparedwithgroupA,theonsettimeofanesthesiaandthedisappearedtimeofpainsensationingroupBandgroupCwereshorter;comparedwithgroupB,thedisappearedtimeofpainsensationofgroupCwasshorter.ThedurationofsensoryblockingroupBandgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheVASscoreat5minaftersurgerywasloweringroupBandgroupC,groupCcomparedwithgroupBwaslower(P<0.05).ThedurationofmotorblockofgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheoperationtimeingroupBwasshorterthanthatingroupAandgroupC(P<0.05).ComparedwithgroupAandgroupB,thedischargetimeingroupCwaslater(P<0.05).TheincidenceofadversereactionsingroupCwasmorethanthatofgroupA(P<0.05).Therewerenostatisticaldifferencesinthedegreeofmusclerelaxationamongthreegroups.ConclusionEpiduralchloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanyl(1mg/L,2mg/L,3mg/L)allcanbeusedindaytimeanorectalsurgerysafelyandeffectively,butthelattertwogroupsprovidethelongeranalgesictimethanthefirstgroupand2mg/Lfentanylistheoptimumcompositedosewithlessadversereactions.

anusdisease;anesthesiaandanalgesia;monitoringintraoperative

2013-12-06；

2014-01-19

唐山市科學技術研究與發展指導計劃課題(131302107a)

楊樹忠(1972-)，男，河北玉田人，河北省玉田縣醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

R614.42

A

1007-3205(2014)07-0789-04