Modic改變對開窗治療腰椎間盤突出癥療效的影響

王 衛，孟永生，武 可，郝亞濤(.河北省武安市第一人民醫院骨科,河北 武安 05600；.河北省武安市第一人民醫院內分泌科,河北 武安 05600；.河北省武安市第一人民醫院MRI室，河北 武安 05600)

·論著·

Modic改變對開窗治療腰椎間盤突出癥療效的影響

王 衛1，孟永生1，武 可2，郝亞濤3
(1.河北省武安市第一人民醫院骨科,河北 武安 056300；2.河北省武安市第一人民醫院內分泌科,河北 武安 056300；3.河北省武安市第一人民醫院MRI室，河北 武安 056300)

目的探討腰椎終板及椎體信號改變，即Modic改變，對開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效的影響。方法分析采用開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者78例，根據患者腰椎MRI是否伴有Modic改變分為2組。A組47例，MRI顯示無Modic改變；B組31例，其中MRI顯示終板及椎體Modic Ⅰ型改變11例，Modic Ⅱ型改變17例，Modic Ⅲ型改變3例。統計分析術前及術后1年隨訪時患者疼痛視覺評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)。結果術前A、B組VAS及ODI評分差異無統計學意義,術后A、B組VAS及ODI評分均有明顯改善。術后1年隨訪時A、B組VAS分別為(0.99±0.23)分、(2.21±0.69)分，A組優于B組(P<0.01)；術后1年隨訪時A、B組ODI評分分別為(6.13±1.12)分、(9.05±2.54)分，A組優于B組(P<0.01)。術前和術后1年B組內不同類型Modic改變患者VAS及ODI評分差異均無統計學意義。結論開窗髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的有效方式之一，終板及椎體Modic改變可能是影響患者術后腰部疼痛緩解的原因之一。

椎間盤移位；腰痛；皮膚開窗術；治療結果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.012

腰椎間盤突出癥是一種常見病和多發病。近年來，其患病率有逐年增高的趨勢。后路椎板開窗髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥眾多術式中最基礎、最傳統、最有效的術式之一，也是基層醫院應用最普遍的術式，但術后不少患者仍有腰部尤其是下腰部不適的癥狀。臨床上，我們發現此類患者MRI?？梢娮刁w終板信號的改變,即Modic改變。本研究通過分組對比開窗髓核摘除術對伴或不伴終板Modic改變的患者的治療效果，探討Modic改變對開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年1月—2012年7月在我院住院并行腰椎間盤突出癥后路開窗髓核摘除術的患者78例，所有患者術前均行腰椎X線、CT及MRI檢查。入選標準為腰痛伴有單側或雙側下肢放射痛且經正規非手術治療3個月無效、要求入院手術治療并行開窗髓核摘除術者。排除標準為合并風濕、強制性脊柱炎、腰椎管狹窄、腰椎不穩、后縱韌帶骨化者，合并腫瘤、感染、結核者，既往有腰椎骨折或腰椎手術史者，合并腰椎嚴重的先天性異常者，伴有社會心理障礙者。剔除標準為隨訪時腰椎間盤再次突出壓迫硬膜而產生癥狀者。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學檢查：應用PHILPS公司生產數字化攝片系統行腰椎正側位及過伸、過屈位檢查，排除強制性脊柱炎及腰椎不穩，應用PHILPSBrilliance64多排螺旋CT行腰椎CT檢查，排除腰椎管狹窄、后縱韌帶骨化、腫瘤、感染、結核等。應用美國GE公司MarconiEclipse型1.5T磁共振掃描儀行腰椎矢狀面T1WI、T2WI掃描以及橫斷面T2WI掃描，掃描參數如下。①腰椎矢狀面和橫斷面T1WI掃描，TR400ms，TE25ms；層厚5mm，層間距1mm；矩陣為512×512。②腰椎矢狀面T2WI掃描,TR4 000ms，TE125ms，掃描范圍包括L1～S1節段。

1.2.2Modic改變的評估：Modic改變的診斷標準為終板及終板下骨質在MRI上的信號改變。分型標準包括Ⅰ型，T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈高信號；Ⅱ型，T1加權像上呈高信號，T2加權像上呈等信號或輕度高信號；Ⅲ型，T1加權像及T2加權像上均呈低信號。所有影像學資料均有1名影像學主治以上級別醫師(含主治)及2名骨科主治以上級別醫師(含主治)分別閱讀，至少2名醫師結論一致時才確定分型。根據以上診斷及分型方法將所有患者分為2組。無Modic改變的為A組47例,男性25例，女性22例，年齡21～74歲，平均(46.9±3.3)歲；有Modic改變的為B組31例，男性17例，女性14例，年齡21～76歲，平均(47.4±3.6)歲，其中ModicⅠ型11例，ModicⅡ型17例，ModicⅢ型 3例。A、B組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 手術方法及術后處理：采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，腰后正中縱切口長約4～5cm，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，剝離椎旁肌，椎板拉鉤牽開椎旁肌，椎板鉗咬除黃韌帶及部分上椎板下緣、下椎板上緣，形成約2cm×1.5cm大小的長方形骨窗，將神經根向正中方向牽開并加以保護，“門”形切開纖維環，取出突出變性的髓核組織，盡量取盡，解除壓迫，若伴有側隱窩狹窄，切除小關節內側1/3，行側隱窩潛行減壓，神經根管擴大，沖洗并逐層縫合傷口。術后常規給予抗生素、激素及脫水劑治療，術后第2天開始于床上直腿抬高運動，防止神經根粘連，6～7d后帶腰圍下床活動，3個月內避免腰部負重體力勞動及彎腰活動。

1.4 療效評價：記錄患者術前及術后1年隨訪時臨床基本情況。腰痛癥狀采用視覺疼痛模擬評分(visualanalogscale，VAS)對疼痛程度進行評估，VAS改善率=(術前VAS-術后VAS)/術前VAS×100%。采用Oswestry功能障礙指數(Oswestrydisabilityindex，ODI)評分進行臨床療效評價，ODI評分改善率=(術前ODI評分-術后ODI評分)/術前ODI評分×100%，記錄相關數據。

2 結 果

2.1 2組VAS和ODI評分比較：2組術前VAS和ODI評分差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1年，A、B組VAS和ODI評分均較術前明顯降低，且A組下降幅度大于B組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

GroupsnVASBeforeoperationOneyearafteroperationODIBeforeoperationOneyearafteroperationA478．21±1．350．99±0．23?20．57±4．496．13±1．12?B318．71±1．122．21±0．69?21．18±3．969．05±2．54?t1．70911．2430．6156．941P0．0510．0010．2000．001

*P<0.01vsbefore operative by pairedttest

2.2 B組3亞組VAS和ODI評分比較：術前B組按Modic改變的不同類型分成3個亞組，3亞組患者術前VAS和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，3亞組VAS和ODI評分均較術前明顯降低(P<0.01)，而3亞組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

ModicchangetypesnVASBeforeoperationOneyearafteroperationODIBeforeoperationOneyearafteroperationⅠ118．59±1．022．09±0．57?21．04±3．759．01±2．11?Ⅱ178．92±1．952．35±0．63?21．43±4．069．12±2．57?Ⅲ38．73±1．072．27±0．60?21．27±3．849．04±2．43?F3．0612．3731．8252．749P>0．05>0．05>0．05>0．05

*P<0.01vsbefore operative by pairedttest

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上較多見的一種骨科病癥，它是由于腰椎間盤髓核突出壓迫刺激周圍神經組織而引起的臨床綜合征，腰痛伴單(雙)側下肢放射痛是其常見癥狀，許多患者因非手術治療無效而需手術治療，手術應該以摘除突出的髓核、完全松解受壓迫的神經根、改善患者癥狀為治療目的。后路開窗髓核摘除術是治療該疾病最常用的手術方式之一[1]，該術式遵循“有限手術”的原則，切口小，一般僅4～5cm，只剝離患側椎旁肌肉，切除患側間隙部分黃韌帶及上下椎板的一部分，必要時切除關節突內側1/3，保留了棘突、部分椎板、棘間及棘上韌帶，既擴大了椎管容積、解除了神經組織的壓迫，又在不損傷脊柱后柱結構的同時，保留了腰椎的穩定結構。由于該術式剝離范圍小，對肌肉的損傷少，保持了腰部肌肉的力學平衡，降低了術后患者出現肌肉痙攣的概率。開窗髓核摘除術技術相對簡單、效果確切、不用內固定、住院費用低，同時創傷小、下地早、恢復快、不引起相鄰節段椎間盤退變，在基層醫院應用廣泛。但由于視野受限，常較難徹底切除增生的椎板、肥厚的黃韌帶和內聚的小關節突等，若患者合并有腰椎管狹窄，腰椎退變較為嚴重，應仔細檢查，慎重選擇開窗髓核摘除術[2]。雖然開窗髓核摘除術可以明顯緩解腰椎間盤突出癥的下肢放射痛，但在臨床中常發現術后部分患者腰痛癥狀緩解不明顯，除外部分患者椎間盤及髓核切除不徹底或再次突出等因素[3]，我們發現腰痛癥狀緩解不明顯的患者術前常有MRI上終板信號的改變，即Modic改變。

de Roos等[4]于1987年首次注意到部分下腰痛患者腰椎MRI上有終板及鄰近椎體信號的改變。1988年Modic等[5]對此改變進行了系統的研究，首次從組織學上對此進行描述，并將Modic改變分為3種類型，即Ⅰ型MRI上終板及椎體信號改變表現為T1加權像上低信號,T2加權像上為高信號，組織學上表現為大量的纖維組織血管，即終板撕裂后，該區域長入豐富的肉芽組織及纖維血管組織，替代了正常的骨小梁，故此型又稱為炎癥期或水腫期；Ⅱ型表現為T1加權像上高信號,T2加權像上等信號或輕度高信號,組織學上表現為該區域大量的黃骨髓替代，脂肪細胞沉積，故此型又稱為脂肪期或黃骨髓期；Ⅲ型表現為T1及T2加權像上均為低信號，組織學上表現為該區域出現硬化骨，故此型又稱為骨質硬化期[6]。在腰椎間盤退變性疾病患者中Modic改變的發生率約為19%～59%，其中Ⅰ型和Ⅱ型較多見，Ⅲ型和混合型所占比例較小[7]。目前多數學者認為Modic改變與腰椎間盤突出癥患者的腰痛存在相關性。S?rlie等[8]的研究認為Modic Ⅰ型改變可能是腰椎間盤突出癥患者的腰痛的一個來源。Buttermann[9]的研究認為椎間盤注射治療可緩解伴終板Modic改變的慢性腰痛。那么Modic改變是如何產生、通過何種方式參與患者腰痛發生的？結合文獻并分析后我們認為：首先，椎體是人體中受力最大的部位之一，顯微鏡下椎體中常可見到微骨折，脊柱活動姿勢不良或過度活動，可導致椎板受力不平衡，剪切力增加，或出現微小裂隙。其次，Modic改變可能是退變椎間盤毒性物質引起的炎癥反應所致，Burke等[10]發現ModicⅠ型改變患者椎間盤中IL-6、IL-8和前列腺素E2等炎癥介質含量明顯高于坐骨神經痛患者。Modic改變可能是遺傳因素決定的，Karppinen等[11]進行的一項大樣本的研究結果表明白細胞介素1基因簇連同基質金屬蛋白酶3基因與Modic Ⅱ型改變顯著相關，另外還有8種基因也極有可能與Modic改變的病理生理過程有關。

本研究結果顯示，雖然2組患者術后VAS及ODI評分均較術前明顯減低，但伴有Modic改變的患者術后下腰痛的緩解和功能改善較不伴Modic改變的患者差(P<0.05)。說明Modic改變可能與腰椎間盤突出癥患者的腰痛及功能障礙存在相關性。Dongfeng等[12]的研究認為Modic改變在腰痛患者中多見，可能與椎間盤退變和局部炎癥反應關系密切。也有學者[13]認為Modic改變可作為椎間盤源性腰痛的影像學標志。分析后我們認為開窗髓核摘除術只是摘除了退變髓核而對于有病變的終板則沒有處理，終板上的Modic改變可持續產生炎癥因子，刺激末梢神經而產生腰痛，因而療效差于不伴Modic改變組。在本次研究中，我們發現伴有不同類型Modic改變的腰椎間盤突出癥患者行開窗髓核摘除術后療效差異無統計學意義，這符合一些相似的研究結果。馬富海等[14]通過對45例伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者行后路椎間盤鏡下髓核摘除術的療效對比研究認為，伴有不同類型Modic改變的患者術后腰痛緩解程度總體上表現相近(P>0.05)。

本研究提示，Modic改變可能會影響開窗髓核摘除術治療椎間盤突出癥的療效。因此，在骨科臨床工作中尤其是在手術治療前，應針對患者的腰痛仔細分析是否存在Modic改變，并研究其分型，這將有助于醫生選擇治療方案、判斷預后和向患者交代病情。本研究樣本量較小，結果具有一定的局限性，尚需對Modic改變進行前瞻性大樣本研究。

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(本文編輯：許卓文)

IMPACTOFMODICCHANGESONCURATIVEEFFECTOFFENESTRATIONTOLUMBARINTERVERTEBRALDISCPROTRUSION

WANGWei1,MENGYongsheng1,WUKe2,HAOYatao3
(1.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople′sHospitalofWu′anCity,HebeiProvince,Wu′an056300,China;2.DepartmentofEndocrinology,theFirstPeople′sHospitalofWu′anCity,HebeiProvince,Wu'an056300,China;3.DepartmentofMRI,theFirstPeople'sHospitalofWu'anCity,HebeiProvince,Wu′an056300,China)

CT:ObjectiveToinvestigatetheimpactofthesignalchangesoflumbarendplateandvertebralbody，namelyModicchange，tothecurativeeffectoffenestrationwithexcisionofnucleuspulposustolumbarintervertebraldiscprotrusion.MethodsWecollected78patientsoflumbarintervertebraldiscprotrusionwhoweretreatedbyfenestrationwithexcisionofnucleusinourhospital,thepatientsweredividedintotwogroupsaccordingtoModicchangesornotonMRIoflumbarspinal,47casesingroupA,MRIshowednoModicchanges,and31casesingroupB,including11casesofModictypeⅠchangesontheendplateandvertebralbodyshowedbyMRI,17casesofModictypeⅡchanges,and3patientsofModictypeⅢchanges,patients′visualanaloguescale(VAS)andOswestrydisabilityindex(ODI)beforeoperationandoneyearafteroperationwereanalyzedstatistically.ResultsThepreoperativeVASscoreandODIscoreofpatientsingroupAandBhadnosignificantdifference,andthesescoreswereimprovedsignificantlyoneyearaftersurgery.Atfollow-upofoneyearaftersurgery，VASscoreofgroupAwas(0.99±0.23)scores,andthescoreofgroupBwas(2.21±0.69)scores,thescoreofgroupAwasbetterthanthatofgroupB(P<0.01);ODIscoreofgroupAwas(6.13±1.12)scores，andthescoreofgroupBwas(9.05±2.54)scores,thescoreofgroupAwasbetterthanthatofgroupB(P<0.01).Atthepreoperativeandoneyearaftersurgery，therewerenosignificantdifferenceinpatientswithdifferenttypesofModicchangesonVASscoresandODIscores.ConclusionFenestrationwithexcisionofnucleuspulposuswasoneoftheeffectivewaysoftreatmenttolumbarintervertebraldiscprotrusion.Modicchangesontheendplateandvertebralbodymaybeoneofthereasonsaffectingthereliefoflumbarpainaftersurgery.

intervertebraldiscdisplacement;lowbeckpain；skinwindowtechnique；treatmentoutcome

2013-10-15；

2013-11-18

王衛(1981-)，男，河北武安人，河北省武安市第一人民醫院主治醫師，醫學碩士，從事脊柱骨科疾病診治研究。

R681.53

A

1007-3205(2014)07-0776-04