小腸骨外尤因肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床病理觀察

王曉冰 易智君 黃卓雅 朱影玲 吳惠如 鄧予

小腸骨外尤因肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床病理觀察

王曉冰 易智君 黃卓雅 朱影玲 吳惠如 鄧予

目的 探討小腸骨外尤因肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(extraskeletal Ewing sarcoma/ peripheral primitive neuroectodermal tumor, E-EWS/pPNET)的臨床病理學(xué)特點、診斷及鑒別診斷。方法 對1例小腸E-EWS/pPNET患者的臨床特征及組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)染色進行分析, 并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 男性患者, 61歲。臨床表現(xiàn)為十二指腸腔內(nèi)占位, 累及膽總管下端及部分胰腺。鏡下觀察腫瘤組織由形態(tài)一致的小圓或卵圓形細胞所組成, 胞質(zhì)較少, 細胞核呈圓形或類圓形、染色質(zhì)濃染, 病理性核分裂像易見, 腫瘤細胞呈彌漫性實性片狀密集分布, 局部可見Homer-Wright菊形團樣結(jié)構(gòu), 伴有大片壞死。免疫組化顯示腫瘤細胞波形蛋白、CD99蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、突觸素及CD56表達陽性,角蛋白CK、 CK20、CK8/18、癌胚抗原、白細胞共同抗原、結(jié)蛋白、嗜鉻素A、CD117、CD34、S-100蛋白、HMB45、α-inbin、胰島素、胃泌素、降鈣素、胰高血糖素均陰性, Ki67細胞增殖指數(shù)90%, 高碘酸-雪夫(PAS)染色陰性。結(jié)論 小腸E-EWS/pPNET是一種非常少見的小圓細胞高度惡性腫瘤, 診斷主要依據(jù)病理形態(tài)學(xué)特征及免疫組化標(biāo)記, CD99、CD56及NSE等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物陽性并結(jié)合細胞遺傳學(xué)特點對鑒別診斷有重要意義。

腫瘤；小腸；尤因肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤；免疫組化

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumors, PNET)是一類罕見的小圓細胞惡性腫瘤, 根據(jù)發(fā)病部位不同可分為外周性PNET和中樞性PNET。近年研究表明, 外周性PNET與骨組織的尤因肉瘤有許多相似之處, 如兩者都具有相同的同源染色體t(11:22)的易位［1］, 故將其稱為骨外尤因肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(E-EWS/pPNET)。E-EWS/ pPNET可發(fā)生于任何人群, 好發(fā)于兒童和青少年, 發(fā)病部位多見于胸壁、脊柱旁、四肢等軟組織, 發(fā)生于小腸的罕見報道,本文現(xiàn)將1例小腸E-EWS/pPNET報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性, 61歲, 因“尿黃20余天、納差、皮膚瘙癢10余天”入院。上腹部CT平掃+增強結(jié)果：肝內(nèi)外膽管擴張明顯, 膽囊增大, 膽總管下端及十二指腸內(nèi)腫塊, 考慮十二指腸乳突癌可能, 建議活檢, 見圖1。十二指腸黏膜活檢：少許淺表黏膜組織中見小巢腫瘤細胞伴大片擠壓變形, 考慮小細胞未分化癌可能性大。后行胰十二指腸腫物根治術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)10%中性福爾馬林固定, 脫水、石蠟包埋、連續(xù)切片, 行常規(guī)HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法, 所用抗體Vim、CD99、NSE、Syn、CD56、CK20、CK8/18、Ki67、CK、CEA、LCA、CD117、CD34、CgA、S-100、HMB45、Des、α-inbin、胰島素、胃泌素、降鈣素、胰高血糖素均購自上海長嘉生物制品有限公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 切除十二指腸標(biāo)本見腸腔內(nèi)一灰黃色隆起型腫物, 大小3 cm×2 cm×2 cm, 腫物位于胰總管開口處, 切面呈灰黃灰白色, 質(zhì)軟, 十二指腸周圍連部分胰腺組織。

2.2 鏡檢 腫瘤組織由形態(tài)較為一致的小圓細胞組成, 呈巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 CT掃描見膽總管下端及十二指腸內(nèi)腫塊,伴肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊增大

圖3 腸腔內(nèi)見一隆起型腫物, 直徑約3 cm, 位于胰總管開口處,切面灰黃質(zhì)軟, 周圍連部分胰腺組織

3 討論

E-EWS/pPNET起源于神經(jīng)外胚層, 主要由原始神經(jīng)外胚層細胞組成, 具有多向分化的潛能?？砂l(fā)生于各個年齡段,但大多數(shù)發(fā)生于35歲之前, 男性略多見。好發(fā)部位多為軀干與四肢的軟組織［2］, 也可見于一些實質(zhì)臟器, 如腎臟、腎上腺、胰腺、肺、后縱膈、睪丸、精索、膀胱、前列腺、直腸等部位［3-5］。本文患者為61歲男性, 以十二指腸局部出現(xiàn)彌漫、條索狀或小梁狀排列, 局部可見菊形團或假菊形團樣結(jié)構(gòu), 細胞界限不清, 核圓或橢圓形, 染色質(zhì)濃染或呈細顆粒狀, 核分裂象易見(>10個/10HPF), 細胞間較多纖維血管網(wǎng),瘤細胞浸潤小腸壁全層及周圍纖維脂肪組織, 部分伴大片壞死, 見圖2、3、4。

2.3 免疫組化及特殊染色 Vim、CD99、NSE、Syn、CD56均陽性, Ki67細胞增殖指數(shù)90%, CK20、CK8/18、CK、CEA、LCA、CD117、CD34、CgA、S-100、HMB45、Des、α-inbin、胰島素、胃泌素、降鈣素、胰高血糖素均陰性, 高碘酸-雪夫(PAS)染色陰性。

圖4 小腸壁間小圓形或小不規(guī)則形腫瘤呈彌漫或?qū)嵭云瑺钌L

2.4 病理診斷 十二指腸骨外尤因肉瘤/外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(E-EWS/pPNET)伴多處脈管內(nèi)瘤栓及小腸系膜淋腫塊伴尿黃、納差、皮膚瘙癢不適為首發(fā)癥狀, 上腹部CT平掃檢查提示膽總管下端及十二指腸內(nèi)腫塊。發(fā)病部位較為罕見, 發(fā)病年齡與文獻報道好發(fā)年齡有所不同。

3.1 病理特點及診斷 鏡下E-EWS/pPNET為大量形態(tài)較一致的小圓細胞組成, 局部可見小短梭形腫瘤細胞區(qū)域, 腫瘤細胞彌漫分布或呈分葉狀結(jié)構(gòu)、邊界不清的小巢狀及片狀排列, 細胞質(zhì)稀少、透亮、呈弱嗜酸性染色, 核濃染, 染色質(zhì)細膩, 核質(zhì)比例高, 細胞界限不清, 核分裂象較為多見, 部分腫瘤組織可見Homer-Wright菊形團或Flexner-Weinsteiner 菊形團結(jié)構(gòu)。腫瘤組織間血管豐富, 常見出血壞死及囊性變［4］。

本例的組織形態(tài)鏡下表現(xiàn)與文獻報道的E-EWS/pPNET表現(xiàn)極為相符, 但僅憑常規(guī)HE染色觀察很難與其他小圓細胞惡性腫瘤進行鑒別, 直接診斷較為困難, 需做免疫組化染色進行鑒別。文獻資料顯示［3-5］, 診斷E-EWS/pPNET較為特異的抗體是CD99和CD56、NSE、Syn、S-100、Cg-A等神經(jīng)源性標(biāo)記物, 盡管其CD99蛋白表達并無特異性, 但幾乎所有患者均出現(xiàn)特征性的膜表達；另外, 大部分腫瘤細胞Vim、NSE、S-100 蛋白和Leu-7 蛋白表達陽性, 可與其他形態(tài)相似的小圓細胞惡性腫瘤相鑒別。近來有研究發(fā)現(xiàn), 針對EWS基因(22q12)的核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子FLI-1蛋白免疫組化檢測對PNET有較高應(yīng)用價值［6］。我們針對該腫瘤的這些免疫組化特點對本例進行染色, 結(jié)果顯示腫瘤細胞Vim、CD99、NSE、Syn、CD56均陽性, CK20、CK8/18、CK、CEA、LCA、CD117、CD34、CgA、S-100、HMB45、Des、α-inbin、胰島素、胃泌素、降鈣素、胰高血糖素均陰性, 排除了其他的小圓細胞惡性腫瘤, 診斷為E-EWS/pPNET。

近年來系列細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn), EWS/PNET存在特異性基因突變：即t(11；22)(q24；q12)染色體異位或t(21；22)(q22；q12)染色體變異, 分別形成EWS-FLI1和EWS-ERG 融合基因［1］。通過應(yīng)用染色體電泳、熒光原位雜交、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)及Southern blotting 法等檢測到這些融合基因即可明確診斷［1,6,7］?？梢灶A(yù)測, 特異性染色體異位及其融合基因檢測可能將逐漸成為確診E-EWS/pPNET 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.2 鑒別診斷 發(fā)生于小腸的E-EWS/pPNET須與小腸其他小圓細胞腫瘤進行鑒別診斷：①惡性淋巴瘤：瘤細胞彌漫分布, 染色質(zhì)較粗, 核膜清晰, CD45、CD20等淋巴細胞標(biāo)記物陽性。②小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：細胞形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)與E-EWS/pPNET相類似, 腫瘤細胞小, 彌漫或巢狀排列, 免疫組化癌細胞可表達上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物, 如CK、EMA、NSE、Syn及Cg-A等, 而CD99及Vim陰性。③胚胎性橫紋肌肉瘤：瘤細胞核形態(tài)不一致, 可見不同發(fā)育階段的橫紋肌母細胞, 胞質(zhì)少而境界不清, 多嗜酸性, 免疫組化亦可表達CD99 蛋白, 但常呈局灶性分布, 同時表達肌漿蛋白及橫紋肌肉瘤標(biāo)記物myoD1 蛋白、結(jié)蛋白和肌動蛋白等。④神經(jīng)母細胞瘤：好發(fā)于嬰幼兒, 絕大多數(shù)為5歲以下, 瘤組織由彌漫片狀小細胞組成, 多數(shù)腫瘤中可見假菊形團, 免疫組化染色NF、Syn、Cg-A陽性。⑤轉(zhuǎn)移性小細胞癌：臨床有其他部位癌癥病史, CK、Keratin、EMA均陽性。⑥低分化間皮肉瘤：主要由小圓或卵圓和短梭形幼稚間葉細胞組成, 呈雙向分化,顯示上皮細胞和間葉細胞雙重標(biāo)記陽性。

3.3 治療及預(yù)后 E-EWS/pPNET是具有高度侵襲性的惡性腫瘤, 生長迅速, 可局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移, 多經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、肝臟及骨骼, 亦可通過淋巴道轉(zhuǎn)移；對放射治療和藥物化療不敏感；患者預(yù)后不良, 平均生存期2 年。盡管如此,手術(shù)治療后輔助放射治療及藥物化療仍為首選治療方法［7］。近年隨著治療方法的進步, 該病的預(yù)后已有所改變, 患者5年生存率20%~30%。有研究表明, 年齡不是影響預(yù)后的主要因素, 重要的預(yù)后因素包括腫瘤分期、體積和解剖位置,廣泛性PNET、腫瘤體積較大、原發(fā)于盆腔及中線部位的腫瘤、或診斷時已發(fā)生遠隔部位轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差［8］。本例患者進行了病灶根治切除手術(shù), 術(shù)后進行了兩個療程的化療,但之后病情惡化, 于術(shù)后6個月死亡。

［1］ Folpe A L , Goldblum JR, Rubin B P, et al.Morphologic and immunophenotypic diversity in Ewing family tumours: a study of 66 genetically confirmed cases.Am J Surg Pathol, 2005,29(8):1025-1033.

［2］ 孔令彩,潘毅,張連郁.外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤13例臨床病理分析.中國腫瘤臨床, 2009,36(6):322-323.

［3］ 夏偉.椎管內(nèi)PNET/尤因肉瘤1例.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2010,21(9):683-684.

［4］ 王大翠,余漢鳳.外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床病理觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(6):88-89.

［5］ 張玉石,李漢忠,劉廣華.腎上腺原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床病理分析.中華泌尿外科雜志, 2010,31(5):293-295.

［6］ 劉寶岳,楊搖郁,杜搖娟,等.EWS易位分離探針熒光原位雜交和免疫組織化學(xué)抗體( FLI.1和CD99)在尤因肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤診斷中的價值.北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版, 2008,40(4):358-362.

［7］ Shah J P, Jelsema J, Bryant C S, et al.Carboplatin and paclitaxel adjuvant chemotherapy in primitive neuroectodermal tumor of the uterine corpus.Am J Obstet Gynecol, 2009(2):86-89.

［8］ Scurr M, Judson I.How to treat the Ewing,s family of sarcomas in adult patients.Oncologist, 2006,11(1):65-72.

clinicopathological observation on EWS/PNET in small intestine

WANG Xiao-bing, YI Zhi-jun, HUANG Zhuo-ya,et al.Department of Pathology, Huizhou Central People’s Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Huizhou 516001, China

Objective To investigate clinicopathological characteristics and differential diagnosis of Ewing’s Sarcoma / primitive neuroectodermal tumor(EWS/PNET) in small intestine.Methods One case of EWS/ PNET in small intestine was studied by clinicopathologic features, histochemistry, and immunohistochemistry, with review of the relevant literatures.Results The patient was a 61 year-old man.The clinical symptom was duodenal masses with invading common bile duct and partial pancreas.Histologically, the tumor cells were diffusive and uniform patchy intensive, and the tumor cells contained only a few cytoplasm.Many undifferentiated round cells with round or irregular hyperchromatic nuclei.Abundant mitotic figures were present.The cells distributed diffusively or formed lobulated structures (Homer-Wright rosette) with extensive necrosis.Immunohistochemical analysis showed positive expression for Vimentin, CD99, Neuron specific enolase(NSE), Syn and CD56 protein in tumor cells.The tumor cells presented negative for cytokeratin(CK), CK20, CK8/18, CEA, LCA, Desmin, CgA, CD117, CD34, S-100 protein, HMB45, α-inbin, insulin, gastrin, calcitonin and glucagon.The Ki67 labeling index was 90%.PAS specific stain was negative.Conclusion EWS/PNET in small intestine is a rare and highly malignant small round cell tumor, and the diagnosis must based on pathologic findings and immunohistochemical phenotypes.Positive expression for CD99, CD56 and NSE combine with molecular genetic study may be valuable in differential diagnosis.

Neoplasma; Small intestine; Ewing’s sarcoma/primitive neuroectodermal tumor; Immunohistochemistry

516001 廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠州市中心人民醫(yī)院病理科(王曉冰 易智君 黃卓雅 朱影玲 吳惠如), 肝膽外科(鄧予)

王曉冰 E-mail：hzwxb_168@sina.com