De Vega成形法治療風濕性心臟病合并三尖瓣關閉不全的臨床觀察

張靖 李軍 賀猛

De Vega成形法治療風濕性心臟病合并三尖瓣關閉不全的臨床觀察

張靖 李軍 賀猛

目的 探討De Vega成形法治療風濕性心臟病合并中、重度三尖瓣關閉不全的臨床療效。方法 對接受De Vega成形患者進行術后3個月、1年、2年隨訪, 觀察心功能、三尖瓣瓣環直徑及反流變化情況, 對相關數據進行統計學分析。結果 同術前相比較所有患者術后心功能、肺動脈高壓得到明顯改善, 三尖瓣反流消失或是明顯減輕, 術后組內比較無明顯差異。結論 De Vega成形法經濟、實用,在治療風濕性心臟病合并瓣環擴大的中、重度三尖瓣關閉不全是為首選, 近中期臨床療效滿意。

心臟外科；De Vega ；三尖瓣成形術； 風濕性心臟病； 瓣膜置換

2008年1月～2010年12月,山東省日照市人民醫院共收治風濕性心臟病合并三尖瓣關閉不全患者62例,均行二尖瓣、主動脈瓣或雙瓣置換,同期De Vega成形法糾治三尖瓣關閉不全44例。作者對44例接受De Vega成形患者進行術后3個月、1年、2年隨訪, 觀察心功能、三尖瓣瓣環直徑及反流變化情況, 結果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例中, 男32例, 女12例, 年齡39～66歲, 中位年齡55歲, 44例患者均被確診為風濕性心臟瓣膜病合并中、重度三尖瓣關閉不全, 均有乏力, 活動后心慌氣促, 反復心力衰竭病史。NYHA心功能分級：Ⅱ級15例,Ⅲ級24例, Ⅳ級5例。合并有房顫18例、高血壓10例、糖尿病6例。雙下肢可凹性水腫17 例, 肝大、腹水2例。劍突下可聞及典型Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風樣雜音11例。彩色多普勒超聲證實：單純二尖瓣病變及三尖瓣關閉不全29例, 二尖瓣合并主動脈瓣病變及三尖瓣關閉不全15例；三尖瓣瓣環有不同程度擴大, 三尖瓣關閉不全(中度37例、重度7例),肺動脈高壓(輕度10例、中度28例、重度6例)；三尖瓣環舒張期直徑4.0～5.4 cm, 平均(4.6 ±0.7)cm, 三尖瓣返流面積23～39 cm2, 平均(14.1±5.6)cm2；三尖瓣返流量26～138 ml,平均(39.2±17.5)ml；左室舒張末期直徑40～87 mm (大于60 mm者13例)。

1.2 手術處理 手術均采用胸骨正中切口, 常規主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環, 在中度或淺低溫體外循環下進行。在完成瓣膜置換術后, 心臟復跳, 在心臟空跳下行De Vega三尖瓣成形術, 即使用2-0 Prolene線自前隔瓣交界處瓣環開始,沿著前瓣環與后瓣環按順時針連續平行縫合至冠狀靜脈竇上緣處, 將縫線間距離控制在1.0～1.5 cm左右,打結環縮瓣環, 均使三尖瓣瓣口能通過二指到二指半寬( 約28～32 mm 測瓣器)。術畢觀察三尖瓣閉合是否良好。手術結束常規監測右心房壓力。術后常規密切監測生命體征的變化,應用抗菌藥物預防感染, 并使用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性藥物改善心功能, 對于中度以上肺高壓患者常規應用米力農改善右心功能、降低肺動脈壓力, 進食后應用地高辛強心、利尿劑、氯化鉀緩釋片補鉀、華法林抗凝治療,所有患者均恢復順利, 治愈出院。囑其定期復查, 并于術后3個月、1年、2年復查心臟超聲。

1.3 統計學方法 對本組患者術后3個月、1年、2年隨訪,觀察心功能、三尖瓣瓣環直徑及反流變化情況。所有數據均用SPSS 10.0統計軟件包錄入和處理,計量資料表述為用t檢驗進行數據的統計分析,計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能 術后3個月：Ⅰ級39例, Ⅱ～Ⅲ級5例；術后1年：Ⅰ級41例, Ⅱ～Ⅲ級3例；術后2年：Ⅰ級41例,

Ⅱ～Ⅲ級2例。

2.2 肺動脈高壓 術后3個月：輕度40例, 中度4例；術后1年：輕度42例, 中度2例；術后2年：輕度41例, 中度2例。

2.3 彩色多普勒超聲檢查測得三尖瓣相關數據見表1。

表1 三尖瓣相關數據統計

2.4 De Vega成形法治療風濕性瓣膜病合并的三尖瓣關閉不全在術后的3個月、1年、2年隨訪結果是滿意的, 無死亡患者,所有患者心功能、肺動脈高壓均得到不同程度改善, De Vega成形術近中期效果是穩定的。

2.5 少數患者(術前心功能較差(Ⅳ級)、重度肺高壓及三尖瓣大量反流, 術后仍存在三尖瓣反流, 但其它相關指標得到明顯改善, 患者生活質量得到明顯改善。

3 討論

風濕性心瓣膜病合并三尖瓣病變臨床上頗為常見, 絕大多數屬于功能性三尖瓣關閉不全, 實質上是左心瓣膜病情加重的晚期表現, 各受累瓣葉均較正常者延長, 后瓣80% , 前瓣40% , 隔瓣10%［1,2］, 該因素導致右心擴大, 三尖瓣環在后瓣和前瓣的附著部擴張, 使三尖瓣緣結合點移位及異常, 影響三尖瓣環周圍結構收縮期功能異常, 三尖瓣環舒張期延長,產生三尖瓣關閉不全。目前普遍認為,中度以上的三尖瓣關閉不全應行三尖瓣成形術( tricuspid valve annuloplasty,TVA)治療［3,4］。

對于風濕性心瓣膜病合并的中度以上三尖瓣關閉不全的治療, 目前常用的三尖瓣成形方法包括Carpentier環成形、De Vega成形和Kay成形術。因Carpentier環成形花費高, Kay成形由于破壞了三尖瓣的正常三葉結構,對三尖瓣的功能影響大, 因此常規應用De Vega成形術。而后者在以下方面占有明顯優勢：①經濟、操作方便；②保留了三尖瓣瓣環的生理狀態, 利用盡可能小的最合理的縫合范圍形成新的前瓣、隔瓣交界, 達到最理想的對合效果；③縫合確切, 減小腱索的張力, 增加了受力強度, 避免張力不均勻所導致的撕脫；④大部分保留前瓣在收縮期的帆狀膨隆狀態, 盡量保持前瓣的生理功能；⑤成形術后瓣葉閉合緣的接觸面增加, 限制術后右心系統壓力高繼發的游離瓣環繼續擴大。鑒于上述原因, 目前De Vega成形術仍被廣泛應用于臨床。

通過對44例接受De Vega成形患者術后3個月、1年、2年隨訪, 觀察心功能、肺動脈高壓、三尖瓣瓣環直徑及反流變化數據, 作者得出De Vega成形法近中期臨床療效滿意、穩定。由于其操作簡便且價廉, 不易發生傳導阻滯, 因此是經濟、實用的, 在治療風濕性心臟病合并瓣環擴大的中、重度三尖瓣關閉不全是為首選。

部分患者術后近中期仍存在少量三尖瓣反流。但其它相關指標得到明顯改善, 患者生活質量得到明顯改善。導致此結果的原因作者認同Porter等［5］的研究結論, 即風濕性心臟瓣膜疾病的慢性病程中,長期壓力負荷過重會導致右心室和三尖瓣環的不可逆損害,術后仍存在持續性右心室和三尖瓣環擴大的血流動力學基礎,并造成右心室擴大、三尖瓣環擴大和三尖瓣反流的惡性循環。從患者的臨床資料可以觀察到上述患者術前就存在心功能較差(Ⅳ級)、重度肺高壓及三尖瓣大量反流, 這與Porter等的研究結論是相吻合的。

近些年, 隨著人民生活水平和綜合國力的提高, 以及國家對全民醫療保險的不斷完善提高, 越來越多的醫療機構應用三尖瓣成形環行三尖瓣成形術, 本院也順應時代的發展,近兩年來越來越多的患者接受上述術式, 其效果作者正在隨訪觀察研究。

關于De Vega成形法中遠期臨床療效尚待進一步隨訪研究。

［1］ Carpentier A , DelocheA , Hanania G, et al.Surgicalmanagement of acquired tricuspid valve disease.Thorac Cardiovasc Surg, 1974, 67(1):53.

［2］ T sakiris A G , M air DD , Seki S , et al .Motion of the tricuspid valve annulus in anesthetized intact dogs.Circ Res, 1975, 36(1):43.

［3］ Dreyfus GD, Corbi PJ,Chan KM, et al.Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair.Ann Thorac Surg, 2005, 79(1): 127-132.

［4］ FratherR.Tricuspid insufficiency.J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 122(2): 427-429.

［5］ PorterA, Shapia Y, Wurzel M, et al.Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical an echocardiography evaluation.JHeartValve Dis,1999, 8(1): 57-62.

Clinial Observation on De Vega’s annuloplasty in treatment of rheumatic heart disease combined withtricuspid regurgitation

ZHANG Jing, LI Jun, HE Meng. Cardiothoracic Surgery, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800, China

Objective De Vega annuloplasty method is discussed in the treatment of severe rheumatoid disease, merger tricuspid regurgitation clinical curative effect .Methods The patients accepted De Vega annuloplasty after 3 months, and 1 year, 2 years were follow-up visited ,the cardiac function, tricuspid’s annulus diameters and the changement of Tricuspid regurgitation, Statistical analysis of related data.Results the cardiac function and Pulmonary hypertension(PAH) both improved obviously compared with the preoperative and postoperative, tricuspid regurgitation disappeared or ligtened obviously, postoperative groups is no obviously different.Conclusion De Vega annuloplasty method is economic and practical, which should be preferred in treating rheumatic heart disease combined tricuspid’s annulus expanding and mild-severe tricuspid regurgitation,the short-mild term effect is satisfactory.

Cardiac surgery; De Vega; Tricuspid annuloplasty; Rheumatic heart disease; Valvular replacement

276800 山東省日照市人民醫院心胸外科