冠心病心絞痛哮喘樣發作21例誤診誤治分析

劉江峰 王好義 張垚 李雪 張靜

冠心病心絞痛哮喘樣發作21例誤診誤治分析

劉江峰 王好義 張垚 李雪 張靜

2006年6月~2012年8月, 有21例冠心病心絞痛哮喘樣發作被誤診為支氣管哮喘, 現報告如下。

1 病例資料

1. 1 一般資料 患者全部為在本院住院患者, 男19例, 女, 2例, 年齡(60±13)歲, 主要癥狀：活動后出現氣喘, 胸悶,心慌, 且隨著活動量加大氣喘胸悶加重, 休息后癥狀緩解或者明顯減輕, 吸入沙丁胺醇氣霧劑及吸入沙美特羅替卡松粉療效差或者無效。體征：發作時雙肺布滿哮鳴音。胸片及肺部CT排除肺部腫瘤及肺氣腫, 肺淤血及肺部其他疾病。心電圖：T波低平或者倒置, 或者ST段壓低, 部分心電圖無特異表現。入選病例全部做冠脈造影確診冠心病。冠脈狹窄在50%~90%, 肺功能情況見表1, 心臟彩超情況見表2, 發病前后血壓, 脈搏, 呼吸情況見表3。

表1 21例患者發病時及緩解后肺功能結果占預記值的百分比( x-±s, %)

表2 21例患者心臟彩超數據( x-±s, mm)

表3 患者發病時及緩解后血壓, 脈搏, 呼吸( x-±s)

1. 2 誤診情況 21例患者開始發病時都是去看的呼吸科門診, 全部按照支氣管哮喘給予正規治療, 每日吸入糖皮質激素如丙酸倍氯米松氣霧劑, 氟替卡松氣霧劑等, 發作時應用沙丁胺醇氣霧劑或者茶堿類藥物, 如口服或者靜脈應用多索茶堿。

1. 3 結果 21例患者按支氣管哮喘正規治療后全部無效或者效果不明顯。平均誤診時間(15±11)d。經心內科會診后考慮冠心病, 全部做冠脈造影, 證實21例患者都存在不同程度冠脈狹窄, 50%~90%, 其中19例行冠脈支架術, 2例按冠心病給予擴血管, 抗凝, 控制心率等治療措施。癥狀全部改善或明顯改善。

2 誤診分析

冠心病心絞痛哮喘樣發作其實就是心肌缺血引起的特殊臨床癥狀, 典型的心絞痛表現為心前區壓榨癢痛, 或隱痛,悶痛, 伴或不伴放射痛, 有些患者向后背或者左手臂放射,每次持續5 min左右, 或者更長時間, 多活動后誘發。心絞痛哮喘樣發作相對少見, 它與急性左心衰竭誘發的心源性哮喘有本質區別［1］, 急性左心衰竭也可以誘發心源性哮喘, 但急性左心衰竭患者多見于老年人, 它是因心力衰竭引起肺淤血, 水腫導致支氣管壁水腫從而出現支氣管痙攣, 引起混合型呼吸困難, 多原有心臟病或高血壓等病史, 誘因多為感染,勞累, 過量或者過快輸液。表現為混合型呼吸困難, 有血性泡沫痰, 無氣道高反應性, 胸片有肺淤血, 左心擴大等。應用強心, 利尿, 擴血管藥物等有效。心絞痛哮喘樣發作只是心肌缺血時誘發的哮喘發作, 不合并肺淤血。本文21例患者都攝胸片因無肺淤血, 心臟彩超EF值正常而排除心臟病,這是誤診的原因之一。因心絞痛哮喘樣發作與支氣管哮喘發作時癥狀與體征可以完全相同, 包括發病前后肺功能變化也相同, 只是發病誘因不同, 支氣管哮喘多因吸入刺激性氣體,冷空氣, 感染, 等誘發氣道高反應, 引起哮喘。心絞痛哮喘樣發作往往是在有冠心病基礎上由于活動量過大, 勞累等誘發冠脈痙攣, 心肌缺血引起的哮喘樣發作。本文誤診病例有部分被診斷為運動性哮喘, 運動性哮喘是一種氣道高反應性的表現, 在臨床上并非罕見, 除多數哮喘患者運動時有支氣管痙攣外, 約35%~45%過敏性鼻炎患者也有運動性哮喘表現。一般在短暫衡量運動或者增量運動5~10 min后即出現支氣管痙攣, 表現為呼氣流速下降, 或氣道阻力增加。如在寒冷干燥氣候條件下劇烈運動則幾乎所有哮喘患者均可能出現支氣管痙攣, 導致胸悶、咳嗽、氣促和喘鳴等。心絞痛哮喘樣發作與運動性哮喘因誘因相同, 臨床癥狀相同, 鑒別比較困難, 只有做冠脈造影才能確診。雖然患者常規做心電圖,但有些冠心病患者心電圖表現不明顯, 這也是誤診主要原因。

3 討論

心絞痛哮喘樣發作與支氣管哮喘有本質不同, 治療方法不同, 前者以擴冠脈, 控制心率, 抗凝, 冠脈支架或者冠脈搭橋為主, 而后者以抗炎, 平喘為主。一旦誤診, 就會增加患者的痛苦, 甚至危及生命。因此, 應詳細詢問病史, 鑒別困難時及時做冠脈造影。因心電圖及心臟彩超對診斷冠心病有其局限性, 不能因為心電圖或心臟彩超正常而排除冠心病。

［1］ 李明華,殷凱生,蔡映云.哮喘病學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2005:866.

453000 新鄉市第一人民醫院