預置擴張球囊在食管靜脈曲張硬化治療中的價值

苑龍條

預置擴張球囊在食管靜脈曲張硬化治療中的價值

苑龍條

目的 尋求一種更加安全的硬化治療方法, 避免或者控制注射針眼嚴重出血并發癥。方法 取自2011年1月~2013年8月診治的42例肝硬化食管靜脈曲張出血患者。按治療方式的不同,隨機分為治療組和對照組。治療組患者預先將食管擴張球囊安置在胃腔內, 再行內鏡下硬化劑治療, 如果注射針眼有明顯的出血, 則將球囊上移至出血部位后充氣壓迫止血；對照組只行常規內鏡下硬化劑治療。對比觀察兩組患者的注射針眼發生中-大量出血的止血率、不良反應發生率等指標。結果 兩組在止血率方面無明顯差異, 但是與對照組相比, 治療組對注射針眼出血的控制更加迅速可靠, 操作者心理壓力減輕。結論 預置擴張球囊對于食管靜脈曲張硬化治療中出血的控制更具優勢, 值得推廣。

預置擴張球囊；食管靜脈曲張；內鏡下硬化療法

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見的急危重癥,首次出血病死率>50%, 未治療再出血率高達60%［1］。隨著內鏡技術的不斷提高, 內鏡下硬化治療術(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)已成為治療食管靜脈曲張的有效方法。但在治療過程中往往會發生注射針眼出血甚至是嚴重大出血的情況, 這給醫生心理上帶來很大壓力, 為了控制治療過程中針眼的出血, 設計了預置擴張球囊壓迫的方法。本文旨在通過兩種治療方式的對照, 探討一種更加安全的硬化療法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2011年1月~2013年8月因肝硬化合并食管靜脈曲張就診患者共42例, 其中36例為近期或者既往出血的患者, 6例為一級預防患者。凝血功能異常以及嚴重心肺功能異常者排除。隨機分成兩組, 其中治療組17例,對照組25例。兩組患者在年齡、性別、肝功能Child-Push分級、靜脈曲張程度以及血壓、心率等一般情況比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1. 2 治療方法 所有病例術前均使用降低門脈壓力藥物生長抑素, 術前半小時給予安定10 mg肌內注射。治療組患者進行硬化劑注射前, 先將食管擴張球囊(南京微創生產, BDC-30/80-7/180)預置胃腔內。首先在胃鏡下置入直徑0.035F的導絲至胃竇, 退鏡保留導絲, 后在導絲引導下送入擴張球囊至胃腔, 重新插入胃鏡, 在內鏡直視下將球囊調整至賁門口以下, 固定球囊把柄位置, 然后對需要硬化的靶靜脈按照常規方法注射聚桂醇(西安天宇公司生產)。注射之后,如果發現注射針眼出血不止或者出血量較大, 則將擴張球囊上移至出血點, 充氣加壓壓迫出血點, 充氣壓力的大小以觀察到靜脈曲張明顯減輕或者消失, 同時患者不感到明顯的胸骨后疼痛為目標, 保持球囊壓迫至出血停止。對照組則未行球囊壓迫, 發生出血時采取積極的硬化或者套扎治療, 或者以鏡身壓迫、或表面噴灑止血藥物、或三腔二囊管壓迫, 必要時緊急介入或者外科手術。

1. 3 觀察指標與評價 ①觀察注射后針眼出血情況, 其中滲血為少量, 流血為中量, 飆血為大量。②觀察注射針眼出血止血率。③觀察治療過程中患者的不良反應, 包括咽喉部疼痛、胸骨后不適等。

止血成功標準：經非外科手術以及血管介入治療止血者為成功, 否則為失敗。

1. 4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件, 計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 計數資料數據采用率表示。計量資料采用t檢驗, 計數資料采用卡方檢驗, P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組和治療組在不良反應、出血情況等方面的比較見表1。

表1 觀察組與對照組患者注射次數、出血、止血情況

2. 1 注射部位出血情況 治療組38(74.5%)例為小量或無出血, 13例(25.4%)發生中-大量出血情況；對照組59(77.6%)例為小量或無出血, 17(22.3%)例發生中-大量出血。兩組在發生出血例數(率)方面無差異(P>0.05)。治療組經過球囊壓迫后出血立即停止。對照組則采取硬化注射和/或鏡身壓迫以及噴灑止血藥物止血, 其中有2例因為前述的止血措施不理想, 分別進行了三腔二囊管壓迫和擴張球囊壓迫止血成功, 無緊急外科手術或者血管介入治療病例。兩組經過相應止血措施后, 均全部止血(P>0.05)。

2. 2 不良反應的比較 治療組17例患者中有13例(28.2%)發生咽喉部疼痛和胸骨后不適, 發生率明顯高于對照組15.1% (P<0.05)。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發癥和死亡原因, 因此Bavenol Ⅲ共識推薦對有高度出血危險的中、重度食管靜脈曲張均應積極進行原發性、預防性治療［2］。多項研究證實［3-5］對于急診大出血、近期有再出血風險的患者進行硬化劑治療具有重要的意義。

硬化治療療效好, 但是存在并發癥, 主要就是針眼出血,少量出血和大出血都有可能, 大出血可能是致命性的, 也是很多醫院難以開展的主要因素。本院自2011年開展了食管靜脈曲張內鏡下的治療, 在治療時采用預置擴張球囊的方法,用于針眼出血的治療。實驗證明, 球囊壓迫對于針眼出血止血作用肯定, 其主要機理就是機械壓迫。李之印, 李兆申等［6］使用自制的內鏡外套管輔助急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血時, 也有相同的報道。既往在食管靜脈曲張或者治療中大出血時經常使用三腔二囊管壓迫, 療效肯定, 但是副作用明顯, 主要是患者的嚴重不適甚至窒息和拔管時再出血［7］, 尤其用于注射針眼的壓迫則不甚方便, 因為它不透明,比較粗大, 容易影響硬化治療的操作過程, 如果需要壓迫則常常需要終止內鏡下的治療。本研究中使用的擴張球囊是透明的高強度的聚氯乙烯材料組成, 它可以在內鏡直視下直接壓迫出血點止血, 治療過程中出血患者的壓迫時間一般5 min左右即可, 不必像傳統的三腔二囊管需要壓迫24 h以上。因為針眼出血的患者食管靜脈中已經注射了引起靜脈炎癥的聚桂醇, 適當壓迫即可止血, 因而球囊壓迫的療效肯定。另外擴張球囊的把柄雖細但是有一定硬度, 容易調節球囊在食管中的位置, 又不占食管的空間, 與觀察組所采用三腔二囊管壓迫、注射以及套扎等各種止血措施相比, 更直觀、更簡單、更快速、更容易、更有效。簡單有效的治療對于挽救患者生命和防范醫療風險是至關重要的。

相關文獻［7］中曾經指出, 對于硬化劑治療而言, 因為食管下段有括約肌的作用, 食管下段多處于收縮狀態, 因此下段進行注射等操作后, 有局部自然壓迫止血作用, 下段硬化劑注射較中上段安全。對于一些局灶性中段部位的曲張靜脈, 尤其是經過幾次硬化治療后殘存的曲張靜脈, 在使用擴張球囊的情況下, 作者認為也可以考慮硬化劑治療, 該部位注射之后,如果有活動性滲血, 可以使用擴張球囊壓迫起到止血的作用。

由此可見, 在進行食管靜脈曲張硬化治療中, 采用預置擴張球囊這一方法, 使得硬化治療更加安全, 有助于操作者克服巨大的心理壓力, 更有信心地進行治療, 這也有助于硬化治療術的廣泛開展。

由于使用了預置球囊, 治療的時間會有所延長。因為在注射硬化劑之前, 首先要預置球囊在胃腔中, 必然延長操作時間, 但是當發生大出血時, 由于預置球囊的存在, 卻可以盡快的控制出血, 所以應該科學地看待這個問題。

本研究顯示兩組患者出現咽喉部痛等不良反應存在差異。治療組中28.2%發生咽喉部疼痛, 疼痛的發生率明顯高于對照組15.1%, 差異有統計學意義(P<0.01)。這可能與球囊的插入導致咽喉部相對狹窄所致以及內鏡的反復插進有關,建議操作時在內鏡和球囊把柄上涂抹一些潤滑油, 會減輕不良反應, 且一般患者經過休養、含化咽喉片以及晚些時間進食可以緩解, 無明顯的后遺癥。

綜上所述, 本研究認為預置擴張球囊, 對于硬化治療過程中發生的針眼出血的治療, 具備安全、可靠、副作用少等優勢, 值得推廣。

［1］ de Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension. Semin Liver Dis, 1999,19(4):439-455.

［2］ Sarin SK, Lamba GS, Kumar M, et al. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med, 1999,340(13):988-993.

［3］ Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Treatment modalities for bleeding esophagogastric varices. J Nippon Med Sch, 2012,79(1):19-30.

［4］ Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Risk factors for bleeding esophagogastric varices. J Nippon Med Sch, 2013,80(4):252-259.

［5］ Chang CJ, Hou MC, Liao WC, et al. Management of acute gastric varices bleeding. J Chin Med Assoc, 2013,76(10):539-546.

［6］ 李之印,李兆申.內鏡外套管在輔助急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血中的作用研究.中華內鏡雜志, 2011,28(4):200-203.

［7］ 令狐恩強.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009).中華消化內鏡雜志, 2010,27(1):1-3.

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