繼發于多發性硬化的肥大性下橄欖核變性

趙努恩吉雅 姜彩霞 張東威

繼發于多發性硬化的肥大性下橄欖核變性

趙努恩吉雅 姜彩霞 張東威

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration, HOD) 是一種少見的跨突觸神經變性?，F將內蒙古民族大學附屬醫院診冶的1例繼發于多發性硬化后的HOD報告如下,以期提高對該病的認識水平。

1 臨床資料

患者,男, 40歲, 主因“反復視物雙影8個月” 于2012年11月19日入院?；颊哂?012年3月出現頭暈視物雙影及言語笨拙, 查頭MRI為右側小腦異常信號, T1WI呈低信號, T2WI呈高信號, 無占位效應(圖1)。以“腦梗死”治療后視物雙影部分緩解, 語言未見明顯改善。于2012年5月22日因頭暈復查頭MRI時右側小腦病灶已不明顯, 延髓左側體積增大并出現異常信號, T2異常高信號, T1WI呈等信號(圖2)。仍考慮“腦梗死”給予改善循環等治療后頭暈緩解。本次患者于入院10 d前因感冒后出現頭暈, 繼而出現視物雙影, 查頭MRI顯示：延髓、左側丘腦多發異常信號。丘腦病變為T1WI呈低信號, T2WI呈高信號, 無占位效應。延髓病灶為體積增大及T2異常高信號, T1WI呈等信號(圖3)。查體：血壓130/80 mmHg, 神清, 構音障礙, 眼球個方向活動自如,雙眼水平眼震, 四肢肌力肌張力正常, 雙側病理征陰性, 淺感覺未見明確異常, 深感覺無異常, 右側共濟失調, 軟腭震顫夜間睡眠時軟腭震顫明顯。其它輔助檢查腦脊液化驗均大致正常；生化檢驗均大致正常；磁共振頸胸段平掃(1.5T) 影像診斷：頸4~7椎體所屬間盤變性伴稍突出；視覺誘發電位：左側視通路傳導受阻表現?？紤]患者為中年患者, 反復緩解-復發性特點, 否認動脈粥樣硬化危險因素, 前后頭MRI片相比較右側小腦病灶明顯變小, 出現左側丘腦新病灶以及癱瘓不明顯等特點, 診斷多發性硬化繼發肥大性下橄欖核變性(HOD)。給予激素沖擊治療, 患者頭暈減輕, 構音障礙及行走不穩、視物雙影均無改善, 并呈逐漸進展趨勢, 繼續口服激素,逐漸減量出院。出院后1個月上述癥狀無變化, 復查頭MRI顯示下橄欖核區局限性肥大, 長T2異常信號范圍增大且強度增高, 左側丘腦異常信號消失(圖4)。

圖1 患者2012年3月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 右側 小腦異常高信號(箭頭)。

圖2 患者2012年5月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側 延髓腹外側異常高信號(箭頭)。

圖3a 患者2012年11月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側下橄欖核區異常高信號范圍增大且強度增高(箭頭)。

圖3b 患者2012年11月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側丘腦異常高信號(箭頭)。

圖4a 患者2012年12月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側下橄欖核區異常高信號范圍增大且強度增高(箭頭)。

圖4b 患者2012年12月頭MRI示：橫斷面T2WI 掃描, 左側丘腦異常高信號已消失(箭頭)。

2 討論

2. 1 HOD的病理解剖學基礎 下橄欖核是延髓內最大核團,位于延髓中上部腹側份, 其血液供應較豐富、功能十分重要,在水平切面呈袋口向背內側的囊形灰質團。次核在人類特別發達, 廣泛接受脊髓全長的上行投射纖維和腦干感覺性中繼核團的傳入纖維；還接受大腦皮質、基底核、丘腦、紅核和中腦導水管周圍灰質的下行投射纖維。發出的纖維越過中線行向對側, 與脊髓小腦后束等共同組成小腦下腳, 進入小腦。次核可能是大腦皮質、紅核等與小腦之間纖維聯系的重要中繼站, 參與小腦對運動的調控［1］。中樞神經的變性有華勒氏變性、逆行性變性和跨神經突觸變性。肥大性下橄欖核變性就是一種跨神經突觸變性。是齒狀核-紅核-下橄欖核神經元間連接受損后引起的特殊的跨神經突觸變性。神經元軸索受損后, 胞體出現軸突反應, 星形細胞和膠質細胞增生, 引起受影響的下橄欖核肥大而不是萎縮, 因此是一種特殊的變性［2］。該神經元聯系環路是1931 年由Guillain 和Mollaret 所描述, 也稱做“Guillain - Mollaret 三角”, 最初是用來解釋患者腭肌陣攣的解剖基礎, 它聯系著齒狀核、紅核和下橄欖核［3］。齒狀核經小腦上腳在中腦有纖維交叉于中央被蓋與對側紅核相聯系, 紅核發出神經纖維經由中央被蓋束下行與同側下橄欖核相連, 而下橄欖核神經纖維出主核門后跨過中線至對側小腦下腳并投射到小腦半球皮質, 再到齒狀核。因此, 小腦病變可以引起對側的下橄欖核發生變性, 而紅核或中央被蓋束病變則引起同側下橄欖核變性［2］。Conforto等［4］還報道1例63歲男性患者在單側小腦梗死后繼發雙側HOD,但機制尚不明確。

2. 2 HOD臨床表現 為亞急性或隱匿起病, 出現水平眼震,軟腭陣攣影響發音。下頜、頭部及軀干部震顫, 于起身時明顯。軀干劇烈前后搖晃, 無法保持坐位.無法站立及行走。平臥時癥狀可減輕。因口輪匝肌肌肉不自主運動.出現撅嘴、縮唇等動作。典型陣攣是由1~3 Hz的肌肉收縮形成, 不能控制, 嚴重時出現頸部肌肉和膈肌陣攣［5］。由于腭肌陣攣具有代表性, 多數HOD病例報道中患者均有此體征, 但是并非所有HOD患者均出現腭肌陣攣。其下橄欖核信號增高程度與震顫程度不一定平行［6］。

2. 3 HOD的MRI特征及診斷 病較罕見, 以往只有在尸體解剖中才能發現, 隨著磁共振檢查技術的應用, 可在影像學上直接觀察到關于HOD 的時間演變, Goya 等［7］對文獻資料所進行的Meta 分析后認為：該三角環路上發生的病變最早1個月MRI 圖像T2加權上可見到下橄欖核高信號改變, 6 個月后橄欖核發生肥大改變, 3~4年后崩解。張嵐等報道［8］5a 后下橄欖核仍能見到T2WI 不均勻高信號。HOD多繼發于上述述部位的出血、梗塞、脫髓鞘、腫瘤、外傷、腦干腦炎等［9,10］而繼發于MS的HOD鮮見。本例頭顱MRI表現及既往史符合上述解剖及臨床特點。總之, 以下情況應考慮本病：①小腦或腦橋損害病史。②隱襲性發病, 逐漸進展。③病程數月。④典型的頭暈、軟腭陣攣、共濟運動障礙。⑤頭顱MRI示局限于下橄欖核的長T1、長T2異常信號［11］。目前MRI對HOD的診斷主要依靠T2WI 序列［8］。診斷HOD的重要線索就是遠隔病灶和延遲損害的證據, 遠隔病灶指在下橄欖核區發現T2加權像高信號(伴或不伴肥大), 同時在格.莫三角也存在原發病灶。延遲損害是指在原發病變治療或好轉過程中出現軟腭陣攣、Holmes震顫等癥狀或體征, 通常在原發病變4~6個月發生, 確診需要頭顱MRI檢查, 出現局限于下橄欖核的長T2信號和體積增大的特異性征象［12］。

2. 4 HOD的治療及預后 目前無特異性治療, 緩解癥狀可使用氯硝西泮、左旋多巴、普奈洛爾等。高壓氧治療是否起作用需進一步研究［13］。有報道顯示難治性病例應用深部腦刺激取得較好的療效［14］, 也有文獻報道丁螺環酮及金剛烷胺治療震顫有效［15］。也有報道平均4年左右自行消失［16］。

本例患者經激素沖擊治療后多發性硬化已好轉, 對肥大性下橄欖核變性(HOD)無效。本例經MRI檢查, 右側小腦病變后出現延髓左側僅限于下橄欖核異常改變, 周邊其它結構未受累及, 因此符合齒狀核-紅核-下橄欖核環路病變, 結合臨床表現及診療經過, 符合HOD診斷。HOD在臨床上較少見, 當MRI示下橄欖核病變時, 結合臨床, 應考慮到HOD,與延髓其他疾病鑒別, 指導治療及預后。

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028000 通遼, 內蒙古民族大學附屬醫院神經內科

張東威