激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞的療效分析

楊明 陳紅

激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞的療效分析

楊明 陳紅

目的 分析總結(jié)激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞的療效。方法 對(duì)112例(128只眼)淚道阻塞患者施行Nd:YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置入淚道引流管治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪6~36個(gè)月, 治愈100只眼, 占78.1%；好轉(zhuǎn)15只眼 , 占11.7%；總有效率89.8%。無(wú)效13只眼, 占10.2%。 結(jié)論 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞療效肯定、并發(fā)癥少,值得推廣。

激光淚道成形術(shù)；環(huán)形淚道內(nèi)置管；淚道阻塞

淚道阻塞是一類常見(jiàn)眼病, 包括淚小管、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎以及外傷性淚小管離斷等［1］。重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院自2008年1月~2012年6月對(duì)淚道阻塞病例, 實(shí)施激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療共112例(128只眼), 取得良好效果, 總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2008年1月~2012年6月本科收治的淚道阻塞患者112例(128只眼), 其中男性20例(20只眼), 女性92例(108只眼)；年齡21~67歲, 平均43.4歲；病程3月~18年, 平均2.7年；單眼96例, 雙眼16例。阻塞部位：淚小管阻塞5只眼, 淚總管阻塞13只眼, 鼻淚管阻塞110只眼(其中慢性淚囊炎33只眼)。手術(shù)均由同一醫(yī)師操作施行。所有患者排除先天異常、外傷所致解剖異常。術(shù)前檢查無(wú)血液、心血管系統(tǒng)疾病, 女性患者避開(kāi)月經(jīng)期。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主訴溢淚或溢膿, 淚道沖洗不通暢。排除眼及顏面部外傷所致淚道畸形。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備 慢性淚囊炎患者, 術(shù)前3 d給予羅紅霉素150 mg 口服 2次/d, 每日抗生素激素混合液沖洗淚道1次, 并給于托百士眼液點(diǎn)患眼4次/d, 直至淚囊炎癥消退, 沖洗無(wú)分泌物溢出。其余病例常規(guī)每日托百士眼液點(diǎn)患眼4次/d, 持續(xù)3 d。

1. 4 麻醉方式 術(shù)前倍諾喜點(diǎn)患眼 1次/15 min, 共3次, 并將倍諾喜0.1 ml沖洗于淚道內(nèi)；下鼻道鼻淚管開(kāi)口處放置1%地卡因麻黃素棉片15 min。

1. 5 藥物和器材 慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5 mg混入生理鹽水10 ml。HSM-Ⅲ脈沖Nd：YAG激光治療機(jī) (四川航天制導(dǎo)公司), 9號(hào)空心淚道探針, 淚道擴(kuò)張器, 凱思特淚道引流管(山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司)(兩端自帶金屬引導(dǎo)針),妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)。

1. 6 手術(shù)方法 患者仰臥位, 取出鼻腔內(nèi)棉片, 擴(kuò)張淚小點(diǎn),將帶針芯的淚道套管探針按常規(guī)淚道探通法自下淚點(diǎn)插入淚道阻塞部位, 拔出針芯, 插入導(dǎo)光纖維, 連續(xù)擊射阻塞處至有落空感后停止, 抽出導(dǎo)光纖維, 鹽水沖洗淚道, 如阻塞部位打通, 則鼻咽部有液體, 否則繼續(xù)向下一段探通擊射, 直至沖洗淚道通暢, 向空心探針注入適量妥布霉素地塞米松眼膏(約0.3 ml)于整個(gè)淚道內(nèi), 邊推入眼膏邊退出探針。分別自上、下淚小點(diǎn)進(jìn)入淚道引流管的金屬引導(dǎo)探針, 通過(guò)淚囊、鼻淚管后, 自下鼻道伸出, 從鼻腔拉出引導(dǎo)探針, 收緊引流硅膠管兩端, 至上、下淚點(diǎn)間留約3 mm, 減掉兩端過(guò)長(zhǎng)硅膠管, 打結(jié)留置鼻腔內(nèi)3個(gè)月。

1. 7 術(shù)后處理 ①呋麻滴鼻液點(diǎn)鼻 3次/d, 持續(xù)一周。典必殊眼液點(diǎn)眼 3次/d, 持續(xù)1周, 之后以托百士眼液點(diǎn)眼4次/d,持續(xù)1月。②術(shù)后第二天開(kāi)始隔日以慶大霉素1 ml+地塞米松1 ml+生理鹽水3 ml沖洗淚道, 持續(xù)1周, 以后改為1次/周,持續(xù)3月, 并保持眼部衛(wèi)生。

1. 8 療效判定 以拔管后3個(gè)月沖洗淚道及患者自覺(jué)溢淚情況作判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：溢淚、溢膿癥狀消失、沖洗淚道通；點(diǎn)氯霉素眼液口腔有苦味或熒光色淚液著色實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性［2］。好轉(zhuǎn)：沖洗淚道有阻力感, 口鼻腔內(nèi)有少許沖洗液滴出；患者自覺(jué)溢淚癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)效：沖洗不通暢, 沖洗液全部自原淚點(diǎn)或上淚點(diǎn)返流；患者自覺(jué)溢淚癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。

1. 9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按阻塞部位分為三組：①淚小管、淚總管組；②鼻淚管組；③慢性淚囊炎組。比較三組之間治療的有效率, 采用行×列表 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2. 1 不同陰塞部位的治療有效率 拔管后隨訪6~36個(gè)月(平均21.8個(gè)月), 治愈100只眼(占78.1%)；好轉(zhuǎn)15只眼(占11.7%), 總有效率89.8%。無(wú)效13只眼(占10.2%)。不同阻塞部位的治療有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.405, P=0.495)。

表1 128眼淚道激光成形聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管后治療結(jié)果(n, %)

2. 2 并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥：1例假道形成；鼻出血2例；皮下氣腫1例, 經(jīng)抗炎治療7 d吸收。術(shù)后并發(fā)癥：無(wú)。

3 討論

淚道阻塞是眼科門診常見(jiàn)病, 多發(fā)病, 女性多于男性,這可能是女性的骨鼻淚管管徑較狹窄, 鼻指數(shù)較大(鼻指數(shù)=鼻寬×100/比高)［3］。多種感染、損傷的諸多因素的存在引起瘢痕組織增生, 肥大細(xì)胞不斷增加, 毛細(xì)血管的新生而造成淚道黏膜增生所致管腔變小、變窄、直至淚道阻塞。近年來(lái)激光技術(shù)發(fā)展很快, 利用Nd:YAG(波長(zhǎng)1064 nm)近紅外光, 由于它氣化組織時(shí)對(duì)臨近組織損傷極小, 術(shù)后瘢痕形成少［4］, 出血少、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少、不留疤痕、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、不改變自身解剖結(jié)構(gòu)、失敗后可再次施行, 深受眼科醫(yī)師及患者的青睞。但單純淚道激光成形術(shù)后創(chuàng)面組織由于反應(yīng)性水腫, 極易使淚道管腔閉合、腔壁粘連, 繼而組織修復(fù)創(chuàng)面粘連愈合, 造成淚道管腔再次阻塞, 單純淚道激光成形術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［5］。該治療方案置入硅膠引流管與人體組織相容性好, 對(duì)組織刺激性小［6］, 并可做良好的支撐物,不僅達(dá)到擴(kuò)張淚道、防止淚道黏膜粘連的目的, 而且有利于淚道管壁上皮層細(xì)胞爬行生長(zhǎng)覆蓋于通道內(nèi), 形成再通的通道［7］。其次術(shù)中使用的妥布霉素地塞米松眼膏有較強(qiáng)的抗炎、抗菌作用, 妥布霉素是氨基糖甙類廣譜抗生素, 對(duì)慢性淚囊炎的主要致病菌作用是慶大霉素的2~4倍, 地塞米松是皮質(zhì)類固醇類, 抗炎效果好, 可抑制纖維細(xì)胞DNA的合成, 阻礙細(xì)胞分裂增生, 減少膠原沉積, 抑制毛細(xì)血管和肉芽組織形成, 防止黏連和瘢痕形成［8］。眼膏有獨(dú)特的基質(zhì), 主要由精選羊毛脂和凡士林組成, 其有粘性容易注入淚道, 具有高度吸收性特點(diǎn), 膏狀物起到隔離創(chuàng)面、潤(rùn)滑管道作用［9］。與植入的引流管有協(xié)同效應(yīng), 有效阻止成纖維細(xì)胞增殖, 有利于恢復(fù)淚道本身管狀結(jié)構(gòu)和功能 , 提高療效。術(shù)后以抗生素激素混合液沖洗淚道, 不僅具有消炎, 而且避免創(chuàng)面在修復(fù)前粘連, 鞏固療效。該治療方案中所有患者在早期適當(dāng)增加隨診次數(shù), 可以減少感染和預(yù)防管腔狹窄的發(fā)生［10］。同時(shí)定期沖洗淚道可以將淚道插管及淚道壁之間沉積的炎性細(xì)胞及纖維細(xì)胞沖洗干凈, 對(duì)減少拔管后復(fù)發(fā)率具有重要作用［11］,是術(shù)后遠(yuǎn)期效果的保證及重要的處理方法。而且該治療中置入的引流管柔軟、不影響美觀, 植入后無(wú)不適, 患者依從性好, 術(shù)后能定期復(fù)診沖洗, 保證了本治療方案的有效性。因此本文收集的患者取得了良好的治療效果。三組資料中, 淚小管, 淚總管組有效率達(dá)94.4%, 慢性淚囊炎組有效率較低：為84.8%, 但統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 考慮樣本量較少。

在治療過(guò)程中作者的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)是：①本手術(shù)采用倍諾喜表面麻醉, 不僅麻醉效果好, 同時(shí)避免了浸潤(rùn)麻醉時(shí), 麻藥注射至淚道周圍使淚道周圍組織腫脹, 導(dǎo)致探通、置管時(shí)假道形成。因此提高了手術(shù)成功率。②慢性淚囊炎者, 由于鼻淚管阻塞、淚液潴流, 細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖, 形成慢性淚囊炎,導(dǎo)致淚道黏膜充血、水腫、粘連, 甚至瘢痕形成, 久治不愈［12］。慢性淚囊炎主要細(xì)菌是肺炎雙球菌, 其次是葡萄球菌、大腸桿菌、摩拉克菌, 少數(shù)為綠膿桿菌或淋球菌［13］。這類患者往往伴有鼻竇炎癥。術(shù)前務(wù)必使淚囊分泌物沖洗干凈, 直至沖洗淚道時(shí)無(wú)分泌物溢出, 在配合抗生素激素混合液沖洗淚道3~5 d, 減輕黏膜組織水腫, 減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率。③手術(shù)者必須充分熟悉鼻淚道解剖, 嚴(yán)格按淚道探通的操作進(jìn)行, 避免引起假道、鼻出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之, 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞, 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、依從性好、成功率高等特點(diǎn), 值得推廣。

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Clinical observation of laser lacryocystoplasty combined with annular tear-tubes implanted lacrimal duct for obstruction of lacrimal passage

YANG Ming, CHEN Hong.
Department of Ophthalmology, Chongqing Fuling District People's Hospital, Chongqing 408000, China

Objective To evaluate the effect of laser lacryocystoplasty combined with annular tear-tubes implanted lacrimal duct for obstruction of lacrimal passage. Methods 112 cases (128 eyes) with obstruction of lacrimal passage were treated by means of Nd:YAG laser lacryocystoplasty combined with annular tear-tubes implanted lacrimal duct. Results Postoperative follow-up time were 6~36 months, of which 100 cured,accounted for 78.1%; 15 improvement, accounted for 11.7%,the total effective rate was 89.8%; 13 failed, accounted for 10.2%. Conclusion Laser lacryocystoplasty combined with annular tear-tubes implanted lacrimal duct is effective for treatment of obstruction of lacrimal passage and has few complications, and is simply operation, it is worth promoting.

Laser lacryocystoplasty; Annular tear-tubes implanted lacrimal duct; Obstruction of lacrimal passage

408000 重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院

楊明