1型糖尿病酮癥酸中毒合并侵襲性肺曲霉病病例1例

張瑾鈺 黃 宏 鄭曉文 侯長春 梁 悅 孔晉亮

·臨床案例·

1型糖尿病酮癥酸中毒合并侵襲性肺曲霉病病例1例

張瑾鈺 黃 宏 鄭曉文 侯長春 梁 悅 孔晉亮

侵襲性肺曲霉病；糖尿病；診斷；治療

侵襲性肺曲霉病是一種極易侵犯免疫功能低下患者的二重感染性疾病, 它由曲霉菌侵入肺組織, 引起深部真菌的感染。以一個病例來討論如何加強診斷和治療糖尿病合并肺曲霉菌感染, 以引起同仁們的關注。

1 病歷摘要

患者男, 35歲, 因口渴、多飲、多食13年, 惡心、嘔吐3 d入院。患者于13年前開始出現口干、多飲、多食,到當地醫院就診, 診斷為1型糖尿病, 長期注射胰島素治療,多次因糖尿病酮癥酸中毒住院治療, 病情好轉后出院。患者發病前幾天自行停止注射胰島素后出現惡心嘔吐, 到本院就診診斷1型糖尿病并重癥酮癥酸中毒收住ICU。否認高血壓、心臟病等慢性病史及傳染病史。在ICU予降糖、消 酮、補液、糾酸、血透降鉀等治療2 d, 病情平穩后轉入普通病房。轉入時發現患者有咳嗽咳黃痰, 痰中帶有血絲, 痰粘不易咳出, 稍活動有氣促, 不伴有發熱、胸悶、畏寒等, 查體：T：36.6℃, P：79次/min, R：20次/min, BP：126/81 mmHg。頸軟,雙下肺叩診濁音, 左下肺呼吸音明顯減弱, 雙肺野可聞及中量濕性啰音, 以左肺為主, 及少量干啰音, 陰囊、雙下肢輕度水腫, 病理征未引出。轉入后輔助檢查：血常規：白細胞計數12.10×109/L, 中性粒細胞88.5%。空腹血葡萄糖 GLU 6.39 mmol/L。尿常規：尿蛋白+3, 酮體 (±)。肝功能：總蛋白44.3 g/L, 余項正常。腎功能：肌酐69 μmol/L。心肌酶：乳酸脫氫酶465 U/L。電解質基本正常。胸部CT:兩肺上葉、下葉見斑片狀、斑點狀密度增高影, 邊緣模糊, 呈肺泡性滲出, 以左肺上葉舌段及兩肺下葉明顯, 兩側胸膜腔見弧形積液影, 未見肺門、縱膈淋巴結腫大, 考慮兩肺炎癥并胸腔少量積液(見圖1)。轉入后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉及左氧氟沙星聯合抗感染治療, 同時繼續胰島素降糖等。1周后連續2次痰培養結果：曲霉菌。修正診斷為侵襲性肺曲霉病。立即加用伏立康唑抗真菌治療, 首劑加倍為6 mg/kg, Q12 h,次日改為維持劑量4 mg/kg, Q12 h。患者癥狀減輕, 體查肺部干啰音消失, 濕羅音明顯較少, 活動后氣促較前緩解。抗真菌治療1周后復查血常規：白細胞計數 7.41×109/L, 中性粒細胞66%。復查胸部CT與第一次對比：兩肺上葉、下葉見斑片狀、片狀密度增高影, 邊緣模糊, 以左肺上葉舌段明顯,兩肺下葉病灶較前吸收, 左肺上葉病灶較前進展, 右肺上葉病灶所見同前, 兩側胸腔積液較前進展(圖2)。改為口服伊曲康唑, 劑量為0.2 g, Q12 h。1周后再次復查胸部CT：兩肺病灶較前吸收, 兩側胸膜腔積液基本吸收(圖3)。患者癥狀明顯減輕, 血糖穩定, 予帶藥出院序貫治療。

圖1 未用藥時的胸部HRCT影像

圖2 伏立康唑治療1周后復查胸部HRCT影像

圖3 伊曲康唑治療1周后再次復查胸部HRCT影像

2 討論

侵襲性肺曲霉病是曲霉菌感染宿主最常見的一種形式,另外兩種還有曲霉腫及變應性支氣管肺曲霉菌。根據2008美國感染性疾病學會(IDSA)的曲霉病診斷指南［1］, 把診斷標準分為3個級別：確診、擬診和疑診。確診曲霉病需要組織病理學證據或在其他正常無菌生長的組織中培養出曲霉菌。擬診需滿足以下3個條件：①宿主因素(免疫低下)。②臨床表現(癥狀,影像學證據)。③微生物證據。疑診需滿足以上提到的前兩個條件。本例患者因不同意行纖支鏡檢查, 未取得病理標本。該患者基礎病為1型糖尿病, 發病時間長,且血糖長期控制不佳。糖尿病患者高血糖所致的血液高滲透壓可抑制白細胞的吞噬功能, 導致細胞免疫功能低下［2］, 滿足擬診第1條。曲霉菌通常侵犯肺小血管, 形成出血性肺梗死, 局部形成肺結節或實變病灶, 單發或多發, 病灶周圍環繞密度較淡、均勻的磨玻璃樣影像, 即“暈輪征”, 為肺內出血所致［3］。患者多次胸部CT可見有肺段實變、結節影周圍有磨玻璃影像、有大小不等空洞性病灶并有胸腔積液, 上述影像學證據與患者咳嗽、咳血絲痰、胸痛相符, 符合擬診第2條。同時患者連續2次痰培養出曲霉菌, 有微生物學證據,符合擬診第3條, 臨床診斷為侵襲性肺曲霉病。

襲性肺曲霉病中, IDSA［4］推薦首選伏立康唑, 備選藥物有兩性霉素B(含脂質劑)、卡泊芬凈、米卡芬凈、泊沙康唑和伊曲康唑等。合理使用抗真菌藥物早期經驗治療或者搶先治療可明顯降低病死率, 改善患者預后。該患者在治療過程中, 先經靜脈注射伏立康唑1周, 復查胸部CT未見明顯好轉,患者由于家庭經濟原因改為伊曲康唑口服, 1周后再次復查CT見病灶縮小, 胸腔積液明顯吸收, 證明更改藥物是有效的,但曲霉菌感染治療療程長, 需繼續序貫治療, 治療療程至少為6~12周, 對于免疫功能低下者應持續治療直至病灶消散［5］,故應定期復查胸部CT指導用藥。

此病例的缺陷是患者不同意行纖支鏡檢查獲取病理學依據, 也不同意行血清1, 3-D葡聚糖抗原檢測(G試驗)、血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗), 缺少了更多的診斷的機會。本病例與其他免疫功能低下患者合并曲霉菌感染不同的是, 該患者自起病以來一直沒有發熱癥狀, 使得醫務人員忽略了真菌感染, 一開始只給予了抗細菌治療方案。在免疫力低下的患者中, 由于機體的免疫功能受到抑制, 感染時可以表現不發熱。在今后的臨床工作中, 給我們的提示有以下幾點：①在治療免疫低下患者的感染時, 一定要注意微生物學檢查, 尋找感染證據指導治療, 避免誤診或漏診。②在影像學高度懷疑感染的免疫低下患者, 不發熱、或中性粒不低的也不能排除真菌感染。③在治療上, 當一種抗真菌藥物效果不佳時可改為備選藥物治療。④在治療曲霉病的同時, 不能忽視基礎疾病的控制, 告知患者在病情穩定期間控制基礎疾病對于預防曲霉菌感染非常重要。

［1］ Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al.Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis, 2008,46(3):327-360.

［2］ 白曉寧,侯敏全,王惠芳.老年 2 型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病誤診 2 例報告并文獻復習.臨床肺科雜志, 2009,14(1):26-28.

［3］ 張丹木,高鵬,韓梅,等.真菌性肺炎的 CT 影像診斷研究.中國醫藥指南, 2012,10(29):72-73.

［4］ 馬軍.侵襲性真菌感染中抗真菌藥物的合理使用.中國實用內科雜志, 2011,31(4):314-315.

［5］ 周新.國內外侵襲性真菌病診治指南的解讀與比較.中華結核和呼吸雜志, 2009,32(12):962-964.

530021 廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸科

孔晉亮 E-mail：kjl071@163.com