腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療在胃癌合并腹腔積液的應(yīng)用

彭定宏 袁 靜 曹付梅

腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療在胃癌合并腹腔積液的應(yīng)用

彭定宏 袁 靜 曹付梅

目的 觀察腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療在胃癌合并腹腔積液的應(yīng)用效果。方法 將2010年1月~2012年8月收治的68例胃癌合并腹腔積液的患者根據(jù)患者和家屬的意愿隨機(jī)分成腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療的觀察組和單純化療的對(duì)照組。對(duì)照組采用單純靜脈化療DCF方案靜脈給藥, 三周為一療程。觀察組將DCF方案中DXT和5-Fu經(jīng)靜脈給藥, 三周為一療程；將CDDP經(jīng)腹腔行腹腔循環(huán)熱灌注化療, 一周一次, 四周為一療程。結(jié)果 腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療組(38例)和單純化療組(30例)腹腔積液治療有效率分別為71.05%和26.67%, (P<0.01);腹腔積液的復(fù)發(fā)率分別為31.57%和73.33%, (P<0.01);患者生活質(zhì)量提高率分別為65.79%和26.67%, (P<0.01);不良反應(yīng)發(fā)生率分別為44.73%和70%, (P<0.01), 結(jié)果有顯著性差異。結(jié)論 腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療不僅增加患者的治療效果, 減少腫瘤和腹腔積液的復(fù)發(fā), 提高患者的生活質(zhì)量, 而且還能減輕患者不良反應(yīng)的發(fā)生率,安全有效, 值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔循環(huán)熱灌注；化療；胃癌；腹腔積液；療效

胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位［1］。胃癌晚期腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至腹腔常常引起大量的腹腔積液, 患者一旦出現(xiàn)惡性腹水, 治療效果和預(yù)后極差, 生存期一般不超過2個(gè)月［2］。漯河市第三人民醫(yī)院自2010年1月~2012年8月應(yīng)用腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療治療胃癌合并腹腔積液38例, 收到滿意的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月~2012年8月在本院就診, 經(jīng)彩超、CT和病理細(xì)胞學(xué)確診的胃癌合并腹腔積液的患者, 排除腹腔感染、腹腔粘連、腸梗阻及各種造瘺口等情況, KPS評(píng)分≥60分, 預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的患者68例, 住院后詳細(xì)向患者及家屬講解單純化療和腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療的優(yōu)缺點(diǎn), 根據(jù)患者和家屬的意愿隨機(jī)分成腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療的觀察組和單純化療的對(duì)照組。觀察組38例, 其中男28例, 女10例, 年齡35~75歲, 平均年齡51歲；對(duì)照組30例, 其中男22例, 女8例, 年齡33~76歲, 平均年齡50歲(P＞0.05), 差異無顯著性。治療前均有患者或法定委托人簽署知情同意書。

1.2 化療方案： 對(duì)照組：采用單純靜脈化療DCF方案：多西他賽(DXT)75 mg/m2iv, d1, 順鉑(CDDP)75 mg/m2iv, d1, 5-氟尿嘧啶(5-Fu)750 mg/m2civ, d1-5, 三周為一療程。

觀察組：將DCF方案中DXT和5-Fu經(jīng)靜脈給藥, 仍三周為一療程。再將CDDP經(jīng)腹腔行腹腔循環(huán)熱灌注化療, 一周一次, 四周一療程。

1.3 腹腔循環(huán)熱灌注化療方法 采用哈爾濱宇航科技有限公司生產(chǎn)的TRL2000型體外循環(huán)熱灌注化療機(jī), 在彩超定位引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺置管, 腹水多者先盡量放出部分腹水,但要控制腹水排出量, 一般以不超過2000 ml為宜, 同時(shí)根據(jù)腹水的性質(zhì)、顏色、粘稠度, 先進(jìn)行腹水置換, 用溫生理鹽水邊灌洗邊引流, 確保腹水惡性成分稀釋或沖淡, 保證化療藥物能充分有效的灌注。腹水量少者, 體外循環(huán)灌注機(jī)直接與腹腔穿刺管相連, 與腹腔形成有效的密閉式循環(huán)通路,設(shè)定入體溫度42~45℃, 出體溫度41~42℃, 直接向腹腔注入溫?zé)嵘睇}水2500~3000 ml, 患者稍感腹脹后排出部分灌洗液, 將CDDP40 mg/m2加入灌洗液中進(jìn)行腹腔循環(huán)熱灌注, 持續(xù)時(shí)間1 h, 為避免不良反應(yīng), 可將地塞米松10 mg, 速尿20 mg加入灌洗液, 并囑患者10~15 min變換一次體位, 其順序?yàn)槠脚P→頭低腳高→頭高腳低→左側(cè)→右側(cè)位, 以利化療藥物均勻地與周圍臟器和組織接觸, 直接殺傷癌細(xì)胞。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療后腹水消退情況、腹腔積液復(fù)發(fā)情況、生活質(zhì)量變化情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 腹水治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 采用彩超進(jìn)行療效檢查。完全緩解(CR)：腹腔積液消失并持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)：腹腔積液減少50%以上, 并持續(xù)4周以上；穩(wěn)定(SD)：腹腔積液減少不足50%或增加不足25%；進(jìn)展(PD)：腹腔積液增加50%以上或惡化［3］。CR與PR均為有效。

腹腔積液復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1年后進(jìn)行彩超、CT和病理細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果。

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較治療前和治療6周的KPS評(píng)分,評(píng)分增加10分為改善, 變化在10分以內(nèi)為穩(wěn)定, 減少10分以上為下降［4］。

不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照美國國立腫瘤研究所抗腫瘤藥物毒性表現(xiàn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)3.0版進(jìn)行觀察記錄［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.01為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 腹腔積液消退情況：見表1。

表1 腹腔積液消退情況(n, %)

2.2 腹腔積液復(fù)發(fā)比較：見表2。

表2 1年后的復(fù)發(fā)率比較(n, %)

2.3 生活質(zhì)量比較：見表3

表3 生活質(zhì)量比較(n, %)

2.4 不良反應(yīng)比較：見表4

表4 不良反應(yīng)比較(n, %)

3 討論

本研究結(jié)果顯示腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療在腹腔積液消退、腹腔積液復(fù)發(fā)、患者生活質(zhì)量提高及不良反應(yīng)幾方面比較明顯優(yōu)于單純化療組, 結(jié)果有顯著性差異(P＜0.01)。

胃癌晚期患者腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到腹腔常常出現(xiàn)惡性腹腔積液, 目前惡性腹腔積液的主要治療方法是全身治療和局部治療, 全身治療往往不能有效消除局部積液, 局部的單純穿刺抽液只能暫時(shí)緩解短期癥狀, 很快就會(huì)產(chǎn)生更多積液, 同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體丟失大量蛋白等營養(yǎng)物質(zhì), 使患者出現(xiàn)全身循環(huán)衰竭, 病情惡化, 死亡率極高。腹腔循環(huán)熱灌注化療是繼手術(shù)、化療、放療、免疫治療后出現(xiàn)的新興的化療輔助方法, 它以微創(chuàng)、安全、不良反應(yīng)小被稱為“綠色療法”, 治療原理是將含有CDDP等化療藥物的液體通過體外循環(huán)熱療機(jī)加熱至42~45℃的溫度, 進(jìn)行腹腔內(nèi)循環(huán)灌注, 讓藥能和熱能均勻散布在腹腔臟器之間, 減少殘留死腔, 盡可能沖洗出腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞和壞死組織, 使腹腔臟器直接浸泡在高濃度的化療藥液中, 提高CDDP等化療藥物對(duì)游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移病灶的殺傷能力, 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡, 凋亡介導(dǎo)的癌細(xì)胞熱殺傷作用是癌性腹水熱療有效的重要機(jī)制［5］。

目前腹腔內(nèi)化療最常用的藥物為CDDP, 是細(xì)胞周期非特異性藥物, 局部清除率低, 在體內(nèi)能維持較長時(shí)間的有效濃度, 可直接殺滅局部不同周期的腫瘤細(xì)胞［3］, 但CDDP對(duì)腫瘤組織的穿透能力非常有限, 僅能滲透到3 mm, 而高溫與化療藥物并用, 能提高CDDP的熱增敏效應(yīng), 高溫下CDDP對(duì)腫瘤組織能滲透到5 mm。42℃以上的溫度維持50~60 min對(duì)惡性腫瘤有明顯的滅活效果, 能破壞細(xì)胞膜的穩(wěn)定狀態(tài),增加細(xì)胞膜的通透性, 提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性,從而增加細(xì)胞對(duì)藥物的吸收和滲透能力, 使腫瘤組織內(nèi)藥物濃度提高, 藥物的抗癌效應(yīng)增強(qiáng), 對(duì)癌細(xì)胞有直接的毒性殺傷作用, 同時(shí)又不損傷正常細(xì)胞, 兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于防止或推遲耐藥性的產(chǎn)生。另外腫瘤細(xì)胞微環(huán)境和藥代動(dòng)力學(xué)的改變, 抑制腫瘤細(xì)胞DNA的活性, 使DNA、RNA合成障礙,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞變性、壞死后的分解產(chǎn)物和大量熱休克蛋白(HSP), 刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腫瘤的免疫反應(yīng)及T細(xì)胞強(qiáng)大的免疫效應(yīng), 起到殺傷腫瘤細(xì)胞和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。

由于腹腔循環(huán)熱灌注化療后, 化療藥物僅存留在腹腔,均勻分布在腹腔局部腔隙, 未通過血液循環(huán)進(jìn)入體循環(huán), 因此患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降、轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)明顯低于單純靜脈化療組, 說明腹腔循環(huán)熱灌注聯(lián)合靜脈化療不僅增加患者的治療效果, 減少腫瘤和腹腔積液的復(fù)發(fā), 提高患者的生活質(zhì)量, 而且還能減輕患者不良反應(yīng)的發(fā)生率, 安全有效, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 熊云新.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:209.

［2］ 楊紀(jì)華,閔婕,李偉民,等.循環(huán)熱灌注化療治療惡性腹腔積液療效觀察.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2009,17(11):2185-2187.

［3］ 溫愛萍.腹腔熱灌注化療治療胃癌合并惡性腹腔積液的臨床觀察.河北醫(yī)藥, 2013,35(18):2814-2816.

［4］ 廖國清.循環(huán)熱灌注化療治療晚期胃癌合并腹腔積液的臨床研究.中國腫瘤臨床, 2012,39(8):452-454.

［5］ 康明強(qiáng),周崙,林培裘,等.循環(huán)胸腔熱灌注治療肺癌胸水及其機(jī)制探討.中國醫(yī)學(xué)雜志, 2001,81(19):1176-1179.

462000 漯河市第三人民醫(yī)院(彭定宏)；漯河市第六人民醫(yī)院(袁靜 曹付梅)

袁靜