枕大孔區腦膜瘤的顯微手術治療

張 喆 崔丙周 王 博 賀艷陽 周武濤 李 恩 徐其嶺

枕大孔區腦膜瘤的顯微手術治療

張 喆 崔丙周 王 博 賀艷陽 周武濤 李 恩 徐其嶺

目的 探討顯微手術治療枕大孔區腦膜瘤臨床效果。方法 本次觀察組共選擇14例枕大孔區腦膜瘤患者作研究對象, 均為本院2010年6月~2013年6月收治, 均采用顯微手術治療。就臨床結果與前期收治的行傳統開顱手術治療的對照組10例患者進行比較。結果 觀察組行>90%腦膜瘤次全切除術2例, 全切除術12例。術后病理檢查混合型腦膜瘤4例, 合體細胞型腦膜瘤4例, 上皮型腦膜瘤2例, 砂粒體腦膜瘤2例, 未發化2例, 術后2周均可離床活動, 3個月機體呈正常恢復；平均行12個月隨訪, 未見腫瘤復發或殘留。與對照組比較, 失語和偏癱率居較低水平(P＜0.05)。結論 依據枕大孔區腦膜瘤特點, 選擇合適的手術入路方式, 行顯微手術治療, 可顯著改善預后, 具有非常積極的應用價值。

枕大孔區；腦膜瘤；顯微手術；治療

腦膜瘤是位于顱底深部的一種良性腫瘤類型, 常見于枕骨大孔區腹膜區域, 因周圍有血管神經、血管及腦干分布,使手術相對棘手, 對手術方法合理選擇是改善預后的關鍵。近年來, 隨著顯微手術的開展, 漸在枕大孔區腦膜瘤治療中發揮著重要作用, 對改善患者生存質量具非常重要的意義［1］。本次選取相關病例, 就顯微手術治療效果展開探討, 并與傳統開顱術進行比較, 現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察組共選擇14例枕大孔區腦膜瘤患者作研究對象, 男6例, 女8例, 年齡32~67歲, 平均(47.2±1.9)歲, 平均病程(3.4±0.3)年。臨床表現：耳鳴2例,耳后疼痛2例, 頸背部疼痛8例。術前均行MRI檢查, 腫瘤平均(2.5±0.1)cm。瘤體位于神經軸后方4例, 側方4例, 前方6例。對照組10例, 男4例, 女5例, 年齡31~66歲, 平均(47.3±1.8)歲, 平均病程(3.5±0.2)年。臨床表現：耳鳴1例,耳后疼痛1例, 頸背部疼痛8例。術前均行MRI檢查, 腫瘤平均(2.5±0.2)cm。瘤體位于神經軸后方2例, 側方3例, 前方5例。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書, 并排除機體其它系統嚴重疾患者。組間一般資料具可比性。

1.2 方法 對照組應用傳統開顱手術方案, 觀察組采用顯微手術治療, 均在氣管內麻醉下開展手術, 協助患者取俯臥位或側臥位, 取三釘頭架行固定操作, 依據椎動脈、脊髓、腦干和硬腦膜的解剖關系及腫瘤位置, 對枕下下外側入路(正中切口彎向乳突)、枕髁遠外側入路和枕下后正中入路(正中直切口)進行選擇。在顯微鏡下完成全部手術關鍵步驟,先對腫瘤硬膜粘著部處理, 控制腫瘤血供, 后實施腫瘤囊內切除處理, 擴大手術空間, 促使腫瘤體積減少。在對腫瘤分塊切除。針對較軟質地的腫瘤, 可取超聲吸引器輔助應用,將腫瘤切除, 以使腫瘤體積減少；針對軟硬質量的腫瘤, 可用雙極電刀分塊行切除操作, 以使腫瘤體積減少, 腫瘤再沿腫瘤包膜分塊切除。處理腫瘤硬腦膜附著點, 電凝后行切除處理, 可對硬腦膜保留。

1.3 統計學方法 統計學軟件采用SPSS13.0版, 計量資料行t檢驗, 計數資料行χ2檢驗, P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

觀察組選取的病例中, 行>90%腦膜瘤次全切除術2例,全切除術12例。術后病理檢查混合型腦膜瘤4例, 合體細胞型腦膜瘤4例, 上皮型腦膜瘤2例, 砂粒體腦膜瘤2例,未發化2例, 術后2周均可離床活動, 3個月機體呈正常恢復；平均行12個月隨訪, 未見腫瘤復發或殘留。對照組手術均成功實施, 病理檢查混合型3例, 合體細胞型3例, 上皮型2例, 砂粒體1例, 未分化1例。隨訪示失語、偏癱率明顯高于觀察組。詳見表1。

表1 兩組并發癥率比較

3 討論

枕大孔區腦膜瘤在臨床相對較少, 病理檢查多為良性,且女性多見。枕骨髁部和枕大孔前部為易發部位, 本組枕大孔后緣和側方枕骨髁部各4例, 前位6例, 與相關報道類似。后部相對較少, 多見于前部和側部枕髁部。采有化學和放射方案治療腦膜瘤, 效果多不理想, 故顯微外科手術在目前治療手段中, 可能為唯一有效方案［2］。

分析枕大孔解剖結構, 其后寬前窄, 呈卵圓形, 側面為寰枕關節, 前方為齒狀突和關節, 寰椎側塊和枕骨髁均于枕大孔前半部分布, 腦神經于頸枕關節突處經過, 在寰枕關節后方向在椎動脈出環椎橫突孔后入椎動脈溝內, 向前穿過硬腦膜和寰枕膜入顱內。故對枕大孔區手術暴露造成影響的骨性因素以上述骨性突起為主, 均在自然解剖的枕大孔區前半部位置, 后半部為解剖結構的相對自然通道［3］。

血液供應在枕大孔區腦膜瘤類型中因部位不同, 而存有差異, 枕大孔前區以腦膜前動脈(來源于椎動脈分支)為主；與咽升動脈吻合；后部以腦膜后動脈(來源于枕動脈可椎動脈分支)為主；枕大孔側方多為乳突動脈(來源于枕動脈分支)［4］。行選擇性腦血管造影檢查, 對清晰顯示, 以輔助行栓塞治療。枕大孔區腦膜瘤有較多手術入路, 通常以枕大孔前、后入路劃分。前者有經口腔斜坡入路和前側方入路等；后者包括枕下后中入路、枕髁遠外側入路、枕下外側入路等。

針對枕大孔區于側方和前方分布的腫瘤, 因腫瘤對前方入路造成影響, 手術操作者對其后方的腦干無法清晰辨別,易有環枕關節不穩定等并發癥出現, 現已較少應用。因腦干影響后緣入路, 腫瘤較難晴晰顯著, 上述兩種入路方式均不是枕大孔區前部腫瘤最佳入路選擇。采用側方入路, 椎動脈、腫瘤、腦神經、腦干的最佳視野均可獲得, 與枕大孔區自然通道的解剖特點結合, 經枕大孔后緣入大至側方入路行手術操作, 效果較為理想。具體表現在, 針對腫瘤基底位于脊髓神經軸正前方和腦干的病例, 選擇枕下下外側手術入路或右側枕髁遠外側入路；位于脊髓軸偏側方和腦干的病例, 采用枕下下外側入路或腫瘤側枕下后正中入路。針對腫瘤向枕骨髁侵犯并對顱骨構成破壞者, 應用枕髁遠外側入路。其中,正中直切口枕下后中入路具手術時間短、操作簡單的優點,針對于枕大孔后區分布的腦膜瘤, 腦膜后動脈為血供來源,應用后正中入路, 可控制腫瘤血供, 獲取足夠空間。本組選取的病例中, 行>90%腦膜瘤次全切除術2例, 全切除術12例, 術后隨訪, 無復發。且與傳統手術比較, 并發癥率居較低水平, 提標具較高安全性。

綜上所述, 依據枕大孔區腦膜瘤特點, 選擇合適的手術入路方式, 行顯微手術治療, 可顯著改善預后, 具有非常積極的應用價值。

［1］ 蘇松,陸顯禎,羅選榮,等.顱內大型腦膜瘤的顯微手術療效觀察.昆明醫學院學報, 2012, 33(2):136-137.

［2］ 張國海,單春格,辛和平,等.顯微手術治療矢狀竇旁腦膜瘤臨床觀察.白求恩軍醫學院學報, 2012, 10(2):126-127.

［3］ 王增森,李明升,秦麗青.側腦室三角區腦膜瘤15例顯微手術體會.基層醫學論壇, 2012,16(29):3924-3925.

［4］ 孫勇,張佳棟,梁慶華,等.單側額下入路顯微手術切除大型嗅溝腦膜瘤臨床分析.中國現代醫藥雜志, 2012, 14(9):78-80.

450003 鄭州人民醫院神經外科