腹壁子宮內膜異位癥40例臨床分析

關錦圖??陳云卿

[摘要] 目的 探討腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點、治療方法和預防。 方法 從本院婦科手術病例中選取2012年1月～2013年12月內診斷為腹壁子宮內膜瘤的患者。對年齡、胎次、癥狀、手術史、初步診斷、診斷方法、實施手術及復發(fā)做了調查及分析。 結果 40例平均年齡在（32.3±5.2）歲的患者均在下腹部手術瘢痕處或其附近有包塊。其主要癥狀是周期性（40%，n=16）或非周期性（45%，n=18）疼痛，平均持續(xù)18.2±23.4個月。術前診斷準確率為（47.5%，n=19）。3例手術治療失敗（3/33，9.1%）并實施二次手術。 結論 手術后腹壁子宮內膜異位癥的發(fā)生與手術引起的醫(yī)源性內膜種植有關，首選手術治療，重在預防。

[關鍵詞] 腹壁子宮內膜異位癥；子宮內膜瘤；切口內異癥；診斷

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-132-03

子宮內膜異位癥（內異癥）是在位子宮內膜在宮腔以外生長，盆腔或者盆腔以外均有可能，對卵巢激素刺激有反應。常見于盆腔，如卵巢、后穹窿、子宮韌帶、盆腔腹膜及直腸陰道隔膜，8%～15%女性于月經來潮時發(fā)現。子宮內膜瘤是內異癥發(fā)生在盆腔以外而形成的一個非腫瘤的界清的包塊。盆腔外內異癥是子宮外內異癥的一種類型，包括幾乎所有器官和體腔的內異癥，但常位于下腹部[1]。腹壁子宮內膜瘤常發(fā)生于既往內異癥手術的瘢痕或瘢痕附近，但是也有自發(fā)的報道。報道的大多數瘢痕內異癥在婦科或產科手術如剖腹產手術，子宮切開術，子宮切除術，外陰切開術和輸卵管結扎術之后。本研究結合我院在腹壁子宮內膜瘤病例，分析確定其不同的臨床表現、診斷、治療及預防。

1 臨床資料

選取自2012年1月～2013年12月的所有經病理學證實患有內異癥，在我院實施手術的的病案。對40例診斷為腹壁子宮內膜瘤的病例進行回顧分析。主要采集的信息為年齡，生育史，癥狀與無癥狀的時間間隔，主訴持續(xù)時間，包塊位置，大小，診斷，治療及復發(fā)。患者基本資料和臨床數據歸納于表1。

2 結果

研究組由年齡在21～46歲，平均（32.3±5.2）歲，生育胎次在1～2胎的患者組成，所有患者均有手術經歷。剖腹產和子宮切開術率較高占所有病例的90%（n=36）。其余（n=4）的為正常分娩史。

大多數患者（92.5%，n=37）為Pfannenstiel切口，2例垂直正中切口，1例麥氏切口。3例子宮肌瘤切除術及囊腫去除術后。2例子宮切除術后，其中一例11個月正常分娩史及麥氏切口宮外孕治療史。

40例中僅5例有多發(fā)性子宮內膜瘤，即，有3處病灶的1例、其余有2處病灶各4例。病灶所處部位如下：39（84.7%）例位于瘢痕下，3例腹股溝，其他3例位于遠離瘢痕的季肋處，1例在臍近垂直切口處。包塊直徑3～6cm，平均（4.6±1.9）cm。主要癥狀為腹壁包塊（100%，n=40），周期性（40%，n=16）或非周期性疼痛（40%，n=18），性交痛（2.5%，n=1），痛經（2.5%，n=1）。僅1例有臍部瘢痕出血，且包塊恰位于此處。既往手術與癥狀出現之間的平均間隔時間為29.6±27.5個月。癥狀持續(xù)時間4～6個月，平均為18.2±23.4個月。術前初步診斷正確率為47.5%（n=19），其余診斷為腹壁腫瘤（n=8），切口疝（n=6），腹股溝疝（n=4），纖維瘤（n=2），縫線肉芽腫（n=1）。主要的輔助診斷為超聲（87.5%，n=35），使用CT進一步評估（40%，n=16）和（或）MRI（25%，n=10）。其中的20%（n=8）還實施了細針細胞穿刺活檢，但僅半數（n=4）提示內異癥診斷，1例與盆腔內異癥有關。

所有患者均由病理學檢查證實，并實施子宮內膜瘤切除手術治療；絕大多數患者在婦科實施手術（92.5%，n=37）。7例失訪。剩余的33例患者中3例（9.1%）術后復發(fā)且在安全范圍內實施二次手術。

3 討論

3.1 腹壁內異癥的發(fā)生

內異癥發(fā)生在盆腔較盆腔外常見，而腹壁內異癥最為罕見。文獻報道的盆腔外內異癥為9%～15%[2]。沿切口的內異癥可能在腹壁或外陰陰道區(qū)域。剖腹產手術和子宮切開術是與腹壁內異癥有關的最常見的手術。因此，盆腔外內異癥最常見的是剖腹產術后瘢痕內異癥，即發(fā)生率為0.07%～0.47%的Pfannenstiel切口瘢痕內異癥[3]。孕早期子宮切開術是腹壁內異癥主要的危險因素。月經增多和飲酒也是危險因素[4]，多產可能是一個保護因素。瘢痕處子宮內膜瘤和盆腔內異癥均影響育齡期女性，且最常見于25～35歲之間的經產婦[5]。本研究中患者平均年齡為32歲，與其他大多數研究所描述的年齡相符。

3.2 腹壁內異癥的發(fā)病機制

腹壁內異癥可以用醫(yī)源性直接種植理論來解釋，即，手術過程中子宮內膜組織被播種于切口上。另外，鑒于這種疾病發(fā)病率低而且有無手術史的瘢痕內異癥報道，此理論本身并不足以完全解釋其病理生理。一些文獻報道內異癥還與實施普外科手術有關，如闌尾切除術，疝修補術，或者腹腔鏡手術。此類事件可能用其他理論來解釋更好，如體腔上皮化生學說，淋巴或血液播散，細胞免疫調節(jié)學說。本研究所有的患者既往均有婦科或產科的手術史故得出結論為醫(yī)源性內膜播散。

3.3 腹壁內異癥臨床表現及診斷

一般來說，內異癥最明顯的臨床表現是與經期有關的皮下痛性包塊。周期性主訴是提示疾病的一個重要因素，本研究中有40%的患者體現了這一點。（1）當主訴為非周期性時，臨床診斷則受影響。

偶有報道的腹壁內異癥非周期性疼痛常被認為是非典型的[6]，這可能解釋臨床常誤診的原因。（2）癥狀和體征可能單獨出現，也影響到其精確診斷。（3）子宮內膜瘤非特異性的臨床表現和可能的鑒別診斷，如切口疝，囊腫，膿腫，肉芽腫和神經瘤，也可能影響診斷。本項研究中術前誤診的病例多于半數。在其他的研究中，術前正確診斷率介于20%～50%。誤診的原因可能是其診斷常由不熟悉本病的普外科醫(yī)生做出。（4）腹壁子宮內膜瘤的惡變是較罕見的并發(fā)癥（1%），但這些病例的存在不容忽視。卵巢外組織轉變是子宮內膜樣癌的初期表現（69.0%），其次是肉瘤（25.0%），透明細胞癌（4.5%），及其他變異（4.6%）。此外，不推薦用常規(guī)盆腹腔鏡檢查研究。在我們的研究中，2.5%的患者伴隨盆腔內異癥，不符合之前的研究。因為多數患者沒有行盆腔探查，所以實際的并發(fā)率可能更高。

3.4 輔助診斷

輔助檢查可明確診斷并為手術提供較好的方案。超聲憑借其經濟性和實用性對于腹部腫塊來說是最好且最常用的檢查手段。腫塊內部可出現散在不均勻低回聲。一些腫塊顯示完全實性偶見囊性變[7]。內異癥CT檢查依賴階段性月經周期循環(huán)，基質與腺體的比例因素，出血量，周圍炎癥程度及纖維化反應，故沒有特殊發(fā)現。由于內異癥病灶與血管的相關性，靜脈造影CT掃描信號通常增強。又因其較高的空間分辨率，使得MRI能夠發(fā)現很小的病灶并區(qū)分內異癥損害的出血信號[8]。因為通過較好的病史采集和體格檢查即可簡單且正確診斷大多數病例，所以從實用性來看，影像學檢查常不是必要的。細針穿刺細胞活檢可以確定診斷并且排除惡性可能。這僅用于腫塊較大，診斷不明確以及臨床表現不典型的病例。然而，由于可能在穿刺點引起新的種植灶，其使用仍存在爭議。

3.5 治療及預防

有研究認為使用激素治療使包塊體積縮小以便手術，促性腺激素釋放激素，達那唑和孕酮已用于治療盆腔內異癥。然而，瘢痕或腹壁內異癥對激素治療反應差，所報道的藥物治療成功率很低，僅用于暫時緩解癥狀，常常在停藥后復發(fā)[9]。治療可選擇安全限度內的病灶切除術，完全切除病灶可能需切除部分淺筋膜[10]，使用合成網眼重建腹壁常可獲得成功，本研究中4例患者使用。現今手術似乎占據了95%以上的治療且術后復發(fā)率為4.3%。局部復發(fā)可能因為手術切除不足，本研究中復發(fā)率9.1%。廣泛切除，即至少切除邊緣1cm，即便是復發(fā)病灶也作為治療的首選。同時也推薦手術再切除結合激素的治療。

子宮內膜組織可能脫離宮腔種植于腹部傷口。因此，關閉腹腔時仔細沖洗腹腔和切口避免可能的污染尤為重要。在剖腹產手術實踐中為避免脫膜細胞種植而提出以下建議：（1）在胎盤娩出后不要徹底沖洗宮腔，或丟棄胎盤免除后用來填塞宮腔的紗布。（2）使用切口邊緣保護物在手術過程中避免切口與患者腹部內容物，器械，手套接觸。（3）常規(guī)在腹腔外修補子宮。（4）在關閉腹腔和關閉子宮時不適用同一條縫線。這些保護措施幫助避免子宮內膜細胞在切口種植[11-12]。盡管這些方法看起來直觀悅目，但是無一經過嚴格測試。

總之，對于女性主訴為剖腹產或子宮切除術后瘢痕或其附近包塊疼痛者，因考慮腹壁子宮內膜瘤。目前它是作為一種罕見的疾病。然而其發(fā)生的機率可能比普遍認為的要多，特別是鑒于剖腹產率的增加。即便是復發(fā)病灶，廣泛手術切除術也是治療的選擇之一。在婦產科以外的領域公布這些信息有助于其他科醫(yī)生，尤其是普外科醫(yī)生采用正確的治療方法，從而避免在處理這種疾病時不適當的手術及不必要的費用。

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（收稿日期：2014-04-10）