結直腸癌前哨淋巴結活檢的臨床意義

吳殿文 王錫山

隨著前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)技術在乳癌和黑色素瘤等惡性腫瘤中的應用，相關研究逐漸增多，但關于前哨淋巴結的理論和技術應用于結直腸癌的報道較少，其可行性、適用性尚有爭議。本研究利用亞甲藍示蹤檢測結直腸癌區域淋巴結的轉移情況，探討其在結直腸根治術中的應用價值。

材料和方法

一、一般資料

2008年10月至2009年10月，在哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院結直腸外科確診為結直腸癌，并手術切除的143例患者納入研究。所有病例術前各項檢查未發現區域淋巴結轉移和遠隔轉移。其中直腸癌41例，乙狀結腸癌41例，升結腸癌39例，降結腸癌4例，肝曲癌6例，橫結腸癌8例，盲腸癌3例，脾曲癌1例。男性82例，女性61例，年齡45～81歲，平均62.3歲。

1%亞甲藍2 ml，江蘇濟川制藥廠生產，生產批號：070408；鼠抗單克隆抗體細胞角蛋白20(CK20)，PV-6000試劑盒，購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

二、方法

1.剖腹后探查有無遠處轉移，于腫瘤周圍腸管漿膜下層分相互垂直4點注射1%亞甲藍2 ml，仔細觀察系膜，1～5 min內藍染的淋巴結認為SLN(圖1～2)。對于腹膜返折以下的低位直腸癌，可將亞甲藍經肛門注入癌腫周圍黏膜下層。檢出SLN后，再進行標準的結直腸癌根治術(圖3～4)。

2.如果術中未能及時定位，在標本離體30分鐘內，在腫瘤周圍漿膜下注射1%亞甲藍2 ml，輕輕按摩注射處，隨時注意觀察腸系膜，5～10 min內藍染的淋巴結被認為是SLN。

四、病理檢查

所檢出的SLN連同非SLN及大體標本，術后均行石蠟切片HE染色檢查。HE染色陰性的SLN再行免疫組化染色。

五、統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件處理所得數據，各組間的樣本率比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

實驗組143例大腸癌中，138例患者成功檢測到SLN，SLN檢出率為96.5%(138/143)，每例檢出的SLN數目為1～6枚，平均1.5枚，共檢出SLN207枚，占所檢出淋巴結總數的11.8%(207/1749)，非SLN檢出共1542枚，平均每例11.2枚，淋巴結轉移率為36.23%，SLN轉移率為23.91%；SLN數目、分布及轉移情況詳見表1、2，可看出，SLN位于第一站的幾率(53.62%)和轉移機率明顯高于第二站和第三站。

64例體內定位的結腸癌，均成功定位活檢到SLN，成功率100%，由SLN狀況預測結腸癌淋巴結轉移的靈敏度為100%(17/17)，特異性為100%(47/47)，準確度為100%(64/64)，假陰性率為0(0/47)；37例體外定位的結腸癌，定位成功SLN35例，成功率94.59%，靈敏度為50%(7/14)，特異性為75%(21/28)，準確度為80%(28/35)，假陰性率為50%(7/14)；31例體內定位的直腸癌，定位成功SLN29例，成功率93.55%，靈敏度為46.15%(6/13)，特異性為69.57%(16/23)，準確度為75.86%(22/29)，假陰性率為53.85%(7/13)；11例體外定位的直腸癌，定位成功SLN10例，成功率90.91%，靈敏度為50%(3/6)，特異性為57.16%(4/7)，準確度為70%(7/10)，假陰性率為50%(3/6)；詳見表3。結腸癌體內定位檢出SLN數目為1-3枚，其余三組檢出SLN數目為1-6枚；腫塊T3、T4期患者檢出SLN病例數及陽性SLN病例數，高于T1、T2期患者，但各組間比較經X2檢驗，P>0.05，表4；術中定位發現異常流注SLN病例5例，左髂內動脈旁1例，腸系膜下動脈根部3例，左閉孔1例，而術后病理證實均為陰性SLN。

其中有6例SLN為HE染色陰性而免疫組化CK20表達陽性。結腸癌體外定位、直腸癌體內、外定位之間比較P值均大于0.05，無統計學意義。

圖1 腸癌手術中于腫瘤周圍注射亞甲藍操作圖像；圖2 腸癌手術中注射亞甲藍后圖像，可見藍染的淋巴管；圖3 行直腸癌根治術中經肛注射亞甲藍后圖像，可見肛門周圍皮下走行的藍染淋巴管；圖4 直腸癌根治術后標本圖像，可見藍染的淋巴管

表1 前哨淋巴結檢出數目及分布情況表

表2 前哨淋巴結與非前哨淋巴結的轉移情況表

表3 前哨淋巴結的發現及轉移情況

表4 前哨淋巴結檢出與轉移同腫瘤大小關系情況表

其中有15例低位直腸癌，術前經肛門部注射亞甲藍，術中行會陰部切開時，發現肛門周圍皮下走行的藍染淋巴管，距離肛門在2 cm～4 cm不等。

討 論

結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，外科手術是首選治療。據報道施行根治性切除術病例，伴淋巴結轉移者約占45.3%，無淋巴結轉移患者的5年存活率高達91%，有淋巴結轉移或微轉移患者的5年存活率僅為50%[1]。因此腹腔淋巴結轉移狀態是結直腸癌患者的重要預后指標之一，如何準確評估腹腔淋巴結轉移狀況，制定合理的個體化治療方案是迫切需要解決的問題。SLN在黑色素瘤和乳腺癌中的成功應用證實其可以精確地發現淋巴結轉移灶。淋巴解剖學特點提示SLN可以應用于結直腸癌淋巴結轉移的研究分析[2]。通過對SLN的檢測確定結直腸癌淋巴引流區域的轉移情況。

Fitzgerald等[3]報道體外SLN定位成功率為88%，可以準確預測91%患者淋巴結病理情況，總淋巴結均數16枚。Bilchik等[4]采用術中、術后兩種方法定位結直腸癌SLN，定位成功率、SLN均數以及準確率兩種方法差異無顯著性，總成功率97%，SLN均數為2，準確度95%，總淋巴結均數15枚。本研究資料顯示，采用術中、術后兩種方法定位結直腸癌SLN，總成功率96.50%，SLN均數為1.5，總淋巴結均數12.7枚；64例體內定位及37例體外定位的結腸癌，成功率、靈敏度、特異性、準確度、假陰性率分別為100%、100%、100%、100%、0及94.59%、50%、75%、80%、50%；31例體內定位及11例體外定位的直腸癌，成功率、靈敏度、特異性、準確度、假陰性率分別為93.55%、46.15%、69.57%、75.86%、53.85%及90.91%、50%、57.16%、70%、50%。結直腸體、內外定位SLN，兩種方法定位成功率無顯著性差異，但是結腸體內定位靈敏度、準確度、假陰性率同其他三組比較差異顯著，P<0.005，有統計學意義。結腸體內定位SLN可以準確預測區域淋巴結狀況；結直腸體外定位SLN準確率低，假陰性率高，這與術中破壞了部分淋巴組織，標本離體后不符合生理狀態有關[5]，而直腸癌術中定位SLN因分離骶前費時長，致活檢SLN時間延長，非SLN藍染，使準確率降低，假陰性率升高[6]。因此，結腸癌體內定位SLN技術可行，但在結腸癌體外定位和直腸癌中未反應出較好的效果。

64例體內定位結腸癌SLN準確率100%，假陰性為0，17例有SLN轉移，SLN轉移率明顯高于非SLN，P<0.05。其中只有1例HE染色為陰性，而免疫組化CK20表達陽性，占陽性病例的5.88%，占全組病例的1.66%。結腸癌體內定位SLN判斷區域淋巴結狀況準確率極高，可以提高腫瘤的分期，從而大大減少術后淋巴結的檢出數量，減輕病理科醫生的工作量。

在結直腸癌手術中，目前并不主張行選擇性淋巴結清掃術，但對于SLN定位發現存在跳躍性轉移或淋巴異位引流的患者，為達到根治效果，還必須行擴大的淋巴結清掃術[7]。本研究發現，SLN主要分布于第一、二站，尤其第一站的分布及轉移機率明顯高于第二、三站，P<0.005；SLN轉移情況同腫瘤浸潤深度關系不大，P>0.05；異常流注SLN病例5例，接近8%，這與Wood等[8]的研究8%的患者存在異常淋巴引流相符，其中體內定位結腸癌異常引流2例，術后病理檢查無轉移。由此可見，前哨淋巴結的分布及轉移同結腸的正常淋巴回流規律基本相符，通過結腸癌體內SLN定位，可以指導指導結腸癌的手術切除范圍。

本組研究還發現，在15例低位直腸癌Miles手術中，術前經肛門部注射亞甲藍，術中行會陰部切開時，發現肛門周圍皮下走行的藍染淋巴管，距離肛門在2 cm～4 cm不等。這對Miles手術肛門切口大小可能具有指導意義；同時對低位及超低位保肛手術，肛門周圍的淋巴回流是否增加復發和轉移機率提出質疑。因未進行對肛門及直腸下段環周切緣的系統研究，及大樣本的回顧性分析，尚需進一步研究證實。

本研究表明，亞甲藍術中體內定位結腸癌前哨淋巴結技術可行，可以準確預測區域淋巴結狀況，能提高腫瘤分期，指導結腸癌的手術切除范圍；亞甲藍體外結腸癌前哨淋巴結定位、及直腸癌前哨淋巴結定位技術并未顯示出較好的應用價值，有待進一步研究證實。并且同其他生物染料相比，亞甲藍染色效果較好，價格便宜，此項技術簡單易行，可以在大多數醫院開展，相信能為更多的結腸癌患者帶來益處。

[1] 殷志韜，孔紀元，吳威.直腸癌淋巴結轉移影響因素的臨床研究.中國實用外科雜志，2004，24(3)：161-163.

[2] Bukholm IR，Bondi J，Wiik p，et al .Presence of isolatedtumor cells in mesenteric lymph nodes predict s poor prognosis in patient s wit h stage Ⅱcolon cancer.Eur J Surg Oncol，2003，29(10)：86228681.

[3] Fitzgerald TL，Khalifa MA，Al Zahrani M，et al.Ex vivo sentinel lymph node biopsy in colorectal cancer：a feasibility study.J Surg Oncol，2002，80(1)：27-32.

[4] Bilchik AJ，Nora D，Tollenaar RA，et al.Ultrastaging of early colon cancer using lymphatic mapping and molecular analysis.Eur J Cancer，2002，38(7)：977-985.

[5] David M.Ota.TIs int raoperative lymph node mapping andsentinel lymph node biopsy for colorectal carcinoma necessary?Ann S urg Oncol，2000，7(2)：82284.

[6] 傅駿，郁寶銘，卞偉國，等.納米炭標識前哨淋巴結檢測結腸直腸癌腹腔淋巴結轉移的評估.世界臨床醫藥，2009，30(2)，98-106.

[7] Saha S，Bilchik A，Wiese D，et al.Ultrastaging of colorectal cancer by sentinellymph node mapping technique-a multicenter trial.Ann Surg Oncol，2001，8(9)：94-98.

[8] Wood TF，Nora DT，Morton DL，et al.One hundred consecutive cases ofsentinel lymph node mapping in early colorectal carcinoma：detection of missedmicrometastases.J Gastrointest Surg，2002，6(3)：322-329.