手輔助腹腔鏡與傳統開腹直腸癌根治術的對比研究

朱玉萍 馮海洋 劉卓 付志璇 李德川

近年來，手輔助腹腔鏡下結直腸癌手術迅速開展起來，這種手術方式不僅保留了腹腔鏡結直腸手術的所有優點，而且具有其獨特的臨床優勢及適用范圍。并且近年來越來越多的隨機臨床研究結果顯示，接受手輔助腹腔鏡結直腸癌手術之后的患者，手術后恢復及五年存活率，都不比接受開腹手術的患者差[1-3]。本研究分析了本院實施的手輔助腹腔鏡與傳統開腹手術兩組患者的遠近期療效，分析手輔助直腸癌根治術的價值。

資料和方法

一、一般資料

本研究病例資料來源于2009年6月至2010年6月期間在本院實施直腸癌根治術患者共103例，手輔助腹腔鏡組共52例(男30例，女22例；中位年齡56.79±11.69歲)。開腹組共51例(男27例，女24例；中位年齡56.35±11.93歲)，兩組患者在性別和年齡上無統計學差異。所有患者的納入標準為：(1)病理診斷為直腸癌，無遠處轉移，腫瘤距肛緣位置小于12 cm；(2)術前無心腦血管意外病史，ECOG評分0～1；(3)患者年齡在18～80歲之間；(4)術前MRI或者腔內超聲評估局部可切除的直腸癌。排除標準：(1)除直腸癌外，患其他腫瘤或者轉移性腫瘤者；(2)有重要臟器功能衰竭或其他重要疾病；(3)術前有完全或不完全性腸梗阻。

二、方法

手輔助腹腔鏡組患者采用低截石位，以臍為中心縱向小切口放置手輔助藍蝶器，以麥氏點再做Trocar孔作為主操作孔，鏡孔位于臍水平線與右側腋前線交叉點，手術操作遵循TME(total mesorectal excision)原則，手輔助腹腔鏡組可通過手輔助器切口進行盆底腹膜重建及吻合口加固。開腹組采用截石位，取下腹部正中切口，手術操作遵循TME原則。兩組患者均行腸系膜下血管高位根部結扎并清掃系膜根部淋巴結，盡量避免對瘤體的擠壓，保證足夠的遠近腸管切緣及系膜切緣，并注意保護下腹下神經叢，手輔助腹腔鏡組患者氣腹壓維持在10～15 mmHg。

術中相關指標有：手術時間，切口長度和手術失血量及手術方式差異。術后觀察指標有：術后止痛時間，術后靜脈高營養時間，術后引流量，術后住院時間，術后并發癥，病理分析及術后隨訪18～42個月左右，觀察患者復發及轉移等情況。

三、統計學處理

結 果

一、兩組患者基線資料對比結果

由表1可見手輔助腹腔鏡組與開腹組比較，兩組患者在腫瘤T分期、淋巴結分期、平均淋巴結個數、淋巴結陽性率和腫瘤距肛緣距離上并無統計學差異(P>0.05)。

二、兩組患者術中相關指標比較結果

由表2可見手輔助腹腔鏡組平均手術時間與開腹組相當，無統計學差異(P>0.05)。手輔助腹腔鏡組的平均切口長度明顯較開腹組短，有顯著地統計學差異(P<0.01)；手輔助腹腔鏡組在術中平均出血量少于開腹組，有統計學差異(P<0.05)。兩組患者接受手術方式無統計學差異(P>0.05，表2)。HALS組與開腹組均無術中死亡病例，手輔助腹腔鏡組無中轉開腹情況。

表1 兩組患者基本臨床資料情況表

表2 手術相關指標情況表

表3 術后觀察指標情況表

三、兩組患者術后觀察指標比較結果

由表3可見手輔助腹腔鏡組在術后平均止痛時間、術后靜脈高營養使用時間、術后平均引流量、術后排氣時間、術后進食流質時間及術后平均住院日等方面明顯優于開腹組，有顯著地統計學差異(P<0.05)，兩組患者術后短期內的并發癥主要以腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏及感染為主，兩組無顯著統計學差異(P>0.05)。

四、術后隨訪結果

兩組病例術后隨訪18至42個月，平均隨訪時間為26.3個月，手輔助腹腔鏡組出現1例肝轉移和1例腹腔復發，1例腹腔復發患者在隨訪14個月時因腹腔復發死亡，開腹組出現1例肺轉移和1例肝轉移，其中1例肝轉移在術后17個月出現肝轉移，并于隨訪至22個月時死亡.兩組的術后2年的復發率均在3.85%,兩組患者術后2年的死亡率為1.28%。兩組患者術后均未出現手術引起的遠期并發癥。

討 論

腹腔鏡結直腸手術(laparoscopic colorectal surgery)具有損傷小、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、能較早進食和恢復活動、住院時間短等優點[4]，雖然已得到迅速的發展，但由于該項技術具有較長的學習曲線，需要有豐富的臨床經驗[5-6]，故未能在國內各等級醫院普遍開展。隨著腹腔鏡手術技術的不斷提高及超聲刀、Ligasure、各類腔內切割吻合器等器械的應用，有力地推動了腹腔鏡結直腸癌手術的發展。與單純腹腔鏡手術相比，手輔助腹腔鏡不僅僅具有單純腹腔鏡的所有優點，而且有手的觸覺感受，減少盲目穿刺的危險，適應證更廣，很多有過手術病史的人也可以使用手輔助腹腔鏡手術。由于術中有了手的觸覺，使得手術時間明顯縮短，與開腹接近，甚至可通過手輔助腔鏡孔進行吻合口的加固和血管根部淋巴結的清掃，增加了手術的安全性。所以對于早期開展微創手術的術者來說，手輔助腹腔鏡具有學習曲線短，易上手的特點。

由于直腸癌所處的位置相對較為固定，手輔助腹腔鏡的鏡孔及操作孔較為固定。因此通過對手輔助腹腔鏡與開腹手術的對比，可了解手輔助腹腔鏡在直腸癌手術中應用的優劣，顯得很有必要。我們的研究對象中，包含了Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期癌癥患者，各期患者所占總研究對象的比例及各期患者腫瘤性質等，在手輔助組和開腹組都是一致的，因此使得這個比較更具說服力。

有報道指出，腹腔鏡直腸癌手術相比開腹手術手術時間要長[7]，而手輔助腹腔鏡直腸癌根治術的時間優于腹腔鏡手術，在我們的手輔助腹腔鏡手術與開腹手術對比中，確實發現手輔助腹腔鏡手術時間不劣于開腹手術，顯示出手輔助腹腔鏡手術較常規開腹手術相當，與其他的報道吻合[8-9]。同時由于手輔助腹腔鏡可通過手輔助器進行吻合口的加固，使得術后擔心吻合口漏的風險降低，對于術后住院時間的縮短明顯優于開腹手術。另外手輔助腹腔鏡切口較開腹手術切口短，而且由于手輔助腹腔鏡的切口位于臍周，隨著時間的推移可逐漸縮小，可顯示出更加明顯優勢。由于腹腔鏡具有放大的效果，使得手術視野更為清楚，止血更為徹底，在兩組比較中可明顯發現手輔助腹腔鏡組的失血量較開腹組明顯減少，另外切口的縮小和失血量的減少使得手輔助腹腔鏡明顯降低了術后患者疼痛的發生和止痛藥物的，同時使患者盡早的恢復腸功能，盡早進食，大大的縮短了患者的住院時間。

從手術的人員配備角度來說，手輔助腹腔鏡只需要主要操作者與一名掌鏡者，這樣可減少至少一名人員配備，可與開腹手術相當。手輔助腹腔鏡也存在缺陷，如當手在腹腔內移動腸管時如接觸腹腔鏡鏡頭，可導致視野模糊，所以要求術者與掌鏡者有默契的合作，避免手對視野的負面影響。另外由于腹腔鏡內增加了手的空間，存在操作空間狹小的問題。

手輔助腹腔鏡在操作熟練后很少會出現因技術原因導致的中轉開腹，在本研究的所有對象中，沒有出現一例中途轉開腹的情況。兩組病例術后并發癥的發生率在10%以下，其中主要是腹腔感染、術后腹腔出血、術后吻合口漏、切口感染等情況，與文獻報道基本相似。兩組術后2年的復發率和死亡率相似，均未出現手術引起的遠期并發癥。

因此，手輔助腹腔鏡在直腸癌手術中為良好的微創手術選擇方式，具有其獨有的優缺點，在臨床中合理的根據各自的優缺點進行病例的選擇可以達到事半功倍的效果，且使患者獲得最大的獲益。

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