超聲聯合宮腔鏡在內突型壁間子宮肌瘤治療中的應用

孫睿 李霞 李敬

·論著·

超聲聯合宮腔鏡在內突型壁間子宮肌瘤治療中的應用

孫睿 李霞 李敬

目的探討超聲聯合宮腔鏡在內突型壁間子宮肌瘤治療的臨床效果。方法將79例確診為內突型壁間子宮肌瘤患者隨機分為宮腔鏡組及開腹組實行肌瘤切除術。對比分析各組的手術時間、手術效果、術中出血量、術后住院時間，術后復發率、妊娠率及分娩率。結果宮腔鏡組手術時間、術后住院時間，術中出血量與開腹組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而手術效果差異無統計學意義。2組術后復發率、妊娠率及分娩率比較無差異無統計學意義(P>0.05)。結論在宮腔鏡手術中應用超聲監視對提高手術成功率、減少術后并發癥的發生具有重要的臨床應用價值

超聲；宮腔鏡；子宮肌瘤

子宮肌瘤為常見的婦科腫瘤，將微小肌瘤計算在內，30歲以上女性的發病率高達70%[1]。 主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少量纖維結締組織[2]，子宮肌瘤不僅對月經有一定的影響，隨著晚婚晚育人群日益增多，其對妊娠及生育的影響也越來越成為目前研究的焦點之一。宮腔鏡手術可應用宮腔電切鏡經宮頸切除黏膜下肌瘤,以代替子宮切除或開腹術,治愈大部分宮內良性病變,但宮腔鏡手術具有體液超負荷、子宮穿孔并傷及鄰近器官的危險。為提高宮腔鏡手術的安全性,秦皇島市工人醫院及錦州市婦嬰醫院采取在宮腔鏡下治療內突型子宮肌瘤37例手術時常規行超聲監視，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2012年3月超聲診斷內突型壁間子宮肌瘤79例，年齡23～37歲，平均年齡(30±4)歲。雙合診子宮大小限于妊娠10周以內,超聲檢查宮腔長徑≤10 cm;肌瘤直徑≤5 cm;肌瘤邊緣距子宮壁漿膜≥0.5 cm以上。根據手術方式分開腹組(n=42)及宮腔鏡組(n=37)。2組一般資料有均衡性。

1.2 器械 采用日本Olympus公司生產的HYF-F纖維型宮腔檢查鏡及該公司的9 mm電切鏡，超聲采用日本Toshiba公司生產的SSA-240A型超聲掃描儀,探頭頻率為3.75 MHz。

1.3 超聲診斷 宮腔鏡電切術中應用超聲連續觀察,子宮壁在高頻電熱作用下能形成強回聲光帶,為特征性的超聲聲像圖改變，灌流液和組織受熱汽化的氣體滲入肌壁間呈云霧狀強回聲,以指導手術進行。子宮肌瘤和正常宮體回聲相比，可呈回聲減弱區(肌細胞增生為主)，回聲增強區(纖維結締組織增生為主)或等回聲區。內突壁間肌瘤在正常子宮肌層實質回聲中，出現分布均勻、細小散在的暗淡點狀回聲或回聲增強區，與正常子宮肌層實質回聲有隱約的分界[3]。

1.4 手術方法 (1)開腹組：取下腹正中切口，逐層入腹，切開子宮漿肌層，剝除肌瘤結節，剝除后無損傷腸線關閉瘤腔，常規關腹。(2)宮腔鏡組：手術在超聲監視下進行。手術前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇200 μg。連續硬膜外麻醉或靜脈麻醉成功后，常規消毒鋪巾，術中使用超聲監視,向膀胱內注入300～500 ml葡萄糖液。4%甘露醇液膨宮。在超聲監視下切開瘤體表面內膜及肌瘤假包膜，應用縮宮素10～20 U靜脈滴注，觀察肌瘤突出于宮腔，采取電切環切割及卵圓鉗鉗夾扭轉結合盡可能將瘤體切凈，創面電凝止血。術后宮腔內放置Folley導尿管，球囊注入0.9%氯化鈉溶液壓迫止血，24 h后取出。

1.5 評價指標 手術時間、手術效果、術中出血量、術后住院時間。根據患者癥狀改善情況、超聲檢查肌瘤殘留情況，將手術效果分為滿意及不滿意。滿意：癥狀改善、月經正常、超聲檢查提示無肌瘤殘留或雖有殘留但不必進一步處理；不滿意：癥狀無明顯改善，超聲檢查提示肌瘤殘留需要進一步處理。

1.6 術后隨訪 分別于治療后第1、3、6個月對臨床癥狀及月經量進行隨訪，同時行婦科檢查及超聲檢查，以后每年隨訪1次。同時隨訪患者妊娠及分娩情況。

2 結果

2.1 手術結果 宮腔鏡組與開腹組手術時間、術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，宮腔鏡組手術時間及術后住院時間短，出血少。2組手術效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術方式結果比較

注：與宮腔鏡組比較，*P<0.05

2.2 隨訪結果 宮腔鏡組術后復發3例(8.1%)，開腹組患者復發2例(4.8%)，2組復發率差異無統計學意義(P>0.05)。宮腔鏡組妊娠率13.5%(5/37)，分娩率為13.5%(5/37)；開腹組妊娠率14.3%(6/42)，分娩率為11.9%(5/42)。2組妊娠率及分娩率對比差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

子宮肌瘤作為婦科常見病，治療方法很多，對有手術指征患者，可選擇的手術方式包括傳統及微創手術。手術目的為消除或縮小肌瘤以改善患者癥狀。

3.1 宮腔鏡 目前已經廣泛應用于婦產科領域，其特點為可直視宮腔，宮腔鏡手術治療子宮肌瘤，尤其是黏膜下和肌壁間內突型肌瘤，具有不開腹、創傷小、恢復快、出血少、療效高、住院時間短,以及不影響卵巢功能等優點[4]。宮腔鏡下手術并發癥少見,但如發生則較嚴重,主要并發癥有:低鈉血癥性腦病;子宮穿孔,出血,靜脈空氣栓塞[5]。術中肌瘤組織較大時，電切環需進入肌瘤內進行切割，視野不清晰，超聲可協助判斷電切位置以及深度，指導切割，并提示肌瘤大小，可以減少子宮穿孔等并發癥，提高手術效果。同時術中應用縮宮素，既有利于肌瘤切割，又有助于止血；術畢應放置Foley氏球囊壓迫宮腔，可預防術后出血。

3.2 超聲監視 超聲監視在宮腔鏡電切手術中起重要作用：術中可觀察壁間肌瘤在正常肌層殘余瘤體的多少、子宮壁的厚度、縱隔的切割程度,以及宮內異物是否有殘留等。在超聲監視下,宮腔鏡電切手術安全可靠,且大大減少了手術創傷。超聲監視可提高手術的安全性,防止發生子宮穿孔,損傷盆腹腔器官。在適宜的膨宮及適當充盈的膀胱雙向對比下,超聲可清楚地觀察到電切過程中子宮肌壁在電熱作用下回聲的變化,確定切割的范圍、方向、深度以及肌瘤與肌瘤對側宮壁的距離,防止對側宮壁損傷;還可以防止過度膨宮,減少TURP綜合征的發生[6]。既減少手術并發癥,也能提高手術成功率,值得臨床應用。

本研究表明，宮腔鏡聯合超聲治療內突型壁間子宮肌瘤，優勢在于無腹部切口，創傷小，不破壞盆底結構，住院時間短，患者滿意率高等優點。雖然由于技術水平及經驗缺乏等不足，但統計學結果表明，在手術效果方面，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪，復發率、術后妊娠及分娩率2組比較無差異。因此，超聲監視下宮腔鏡聯合超聲治療內突型壁間子宮肌瘤值得臨床推廣。

1 陳杰,李甘地主編.病理學.第2版.北京：人民衛生出版社,2011.359.

2 郭久柏，張琦，王慈英.宮腔鏡聯合B超切除子宮內突型肌壁間肌瘤,江西醫學院學報,2008，4:83-85.

3 謝秀媚.腹腔鏡聯合B超診治子宮肌瘤的臨床應用價值.河南外科學雜志，2011,17:43.

4 Ke RW.Endometrial ablation:An alternative to hysterectomy.Clin Obstet Gynecol,1997,40:914.

5 鄭冬梅，楊雪松，甄珍，等.超聲引導下宮腔鏡電切術治療子宮疾病150例.人民軍醫，2005.48:525-526.

6 步紅英,張玉卿.B超監護下宮腔鏡治療粘膜下子宮肌瘤.鄖陽醫學院學報，2007,26:298.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.028

項目來源：秦皇島市科學技術研究與發展支撐計劃(編號：2012023A099)

066200 河北省秦皇島市工人醫院超聲科(孫睿)，婦產科(李霞)；遼寧省錦州市婦嬰醫院(李敬)

R 713.4

A

1002-7386(2014)12-1823-03

2014-01-13)