誘發(fā)排卵技術(shù)在夫精宮腔內(nèi)人工授精中的臨床應(yīng)用

劉素芳 姜澤允 王艷玲 馬剛 鄭鳳俊

·論著·

誘發(fā)排卵技術(shù)在夫精宮腔內(nèi)人工授精中的臨床應(yīng)用

劉素芳 姜澤允 王艷玲 馬剛 鄭鳳俊

目的探討不同方案的誘發(fā)排卵技術(shù)對夫精宮腔內(nèi)人工授精妊娠成功率的影響，旨在提高宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率。方法將75例擬行宮腔內(nèi)人工授精的多囊卵巢綜合征的不孕癥女性，隨機分為2組，來曲唑+HMG誘發(fā)排卵40例(來曲唑+HMG組)；另一組單用HMG誘發(fā)排卵36例(HMG組)，比較2組間的多種臨床指標。結(jié)果2組排卵率、優(yōu)勢卵泡最大徑線、子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評分均無明顯差異(P>0.05)， 來曲唑+HMG組成熟卵泡數(shù)較少，但妊娠率明顯高于HMG組(P<0.05)，且卵巢過度刺激綜合征及多胎妊娠率明顯低于HMG組(P<0.05)。結(jié)論來曲唑聯(lián)合HMG誘發(fā)排卵，安全、經(jīng)濟、有效，可明顯提高宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率。

誘發(fā)排卵技術(shù)；人工授精；來曲唑；尿促性素；成熟卵泡；子宮內(nèi)膜

隨著社會科技水平的發(fā)展 ，人類生活水平逐漸提高，但人類生育水平卻快速下降。據(jù)統(tǒng)計，目前育齡女性中不孕率由84年的4.8%升至現(xiàn)在的10%，在不孕癥的病因中有1 /3屬于排卵障礙[1]。有報道稱：如排卵障礙者經(jīng)合理誘發(fā)排卵后，其排卵率與妊娠率與正常女性相近[2]。自1978年輔助生殖技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，為不孕癥的治療提供了強有力的技術(shù)保障，其中宮腔內(nèi)人工授精簡單、經(jīng)濟、安全有效，但其妊娠率較低，一直徘徊在15%左右，如何提高宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率是生殖領(lǐng)域面臨的重要課題。本研究就是探討如何合理應(yīng)用誘發(fā)排卵技術(shù)以提高夫精宮腔內(nèi)人工授精的妊娠成功率，降低母嬰并發(fā)癥，達到有效安全誘發(fā)排卵。使更多的不孕女性能通過夫精宮腔內(nèi)人工授精成功做母親。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2011年11月至2013年3月 在我院就診擬行宮腔內(nèi)人工授精的多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕女性76例，年齡23～35歲，不孕1～5年，均符合以下條件：據(jù)2003年鹿特丹標準診斷PCOS的患者，子宮輸卵管造影：至少一側(cè)輸卵管通暢，月經(jīng)第3天均查性激素六項及空腹胰島素，如激素異常則用藥物糾正后進入本治療。男方至少檢查2次精液正常，查體未發(fā)現(xiàn)盆腔器質(zhì)性病變。

1.2 分組 向患者及家屬解釋兩種誘發(fā)排卵方案的特點，由患者知情同意簽字后自行選擇誘發(fā)排卵方案，分為2組，給予來曲唑+尿促性激素(HMG)誘發(fā)排卵40例(來曲唑+HMG組)；單用HMG誘發(fā)排卵36例(HMG組)。

1.3 服藥方案

1.3.1 來曲唑+HMG組：于月經(jīng)第3天或黃體酮撤血第3天起，口服來曲唑5 mg/d，連用5 d，月經(jīng)第8天復查B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜：如最大卵泡徑線≤15 mm，則肌內(nèi)注射HMG 37.5～75 U/d，當卵泡直徑≥15 mm時，開始監(jiān)測尿黃體生成素(LH)，卵泡直徑≥18 mm時，尿LH陽性時，查血LH、雌二醇，并行宮頸黏液評分當血LH值大于基礎(chǔ)值的2倍以上時，雌二醇≥270～300 pg/ml,子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，宮頸黏液評分≥8分時，則肌注HCG 5 000～10 000 U,HCG注射24～36 h后行夫精宮腔內(nèi)人工授精。

1.3.2 HMG組：月經(jīng)第3天或黃體酮撤血的第3天開始用HMG 37.5～75 U/d，連用5 d誘發(fā)排卵，月經(jīng)第8天陰道B超監(jiān)測卵泡，卵泡直徑≤15 mm時，繼續(xù)用HMG并逐漸增量，每周增37.5 U，如卵泡直徑≥14 mm時，用尿LH試紙監(jiān)測血LH峰，卵泡直徑≥18 mm時，尿LH陽性時，查血LH、雌二醇，并行宮頸黏液評分，當血LH值大于基礎(chǔ)值的2倍以上時，雌二醇≥270～300 pg/ml,子宮內(nèi)膜≥8 mm時，宮頸黏液評分≥8分時，則肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 U,HCG注射24～36 h后行夫精宮腔內(nèi)人工授精。以上2組患者排卵后均用黃體酮20 mg/d，連用14 d行黃體支持。

1.4 卵泡監(jiān)測

1.4.1 尿LH檢測：各周期均使用排卵檢測試條(奧蕾)，對于接近排卵期的患者，每天至少測定2次，出現(xiàn)尿LH峰標準：檢測線深于或等于對照線，由工作人員專人觀察，記錄結(jié)果。

1.4.2 激素測定：于月經(jīng)第3天測定血促卵泡素(FSH)、LH、催乳激素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)。當卵泡直徑達18～20 mm時采血查血LH、E2以測定血LH峰。

1.4.3 子宮內(nèi)膜監(jiān)測：A型：(三線征)內(nèi)膜功能層為低回聲，基底層為強回聲光帶，宮腔線為強回聲線；B型：功能層有回聲，回聲逐漸增強，基底層回聲增粗，與宮腔線距離縮短；C型：功能層回聲逐漸轉(zhuǎn)變成與基底層相同的回聲，顯示內(nèi)膜水腫。

1.4.4 宮頸黏液評分：測定方法：窺器暴露宮頸后，先觀察宮頸口開啟度、黏液量、再用棉球拭凈宮頸口周圍分泌物，用干燥長鉗伸入宮頸管1 cm左右夾取黏液觀察黏液拉絲長度；然后將黏液置于玻片上，順一個方向涂沬，干燥后在低倍鏡下觀察羊齒狀結(jié)晶。每相按程度計，分為0、1、2、3分，≥8分提示卵泡成熟。

2 結(jié)果

來曲唑+HMG組中，有3例出現(xiàn)卵泡黃素化未破裂，1例因月經(jīng)第21天，HMG用到225 U仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育而放棄治療，排卵36例，排卵率90%，10個周期經(jīng)B超見宮內(nèi)孕囊診斷為臨床妊娠，無多胎妊娠發(fā)生，周期妊娠率25%；HMG組中，有2例出現(xiàn)卵泡黃素化未破裂，1例用藥6 d自行停藥，未完成隨訪。排卵33例，排卵率91.7%，有6個周期B超診斷為宮內(nèi)孕，雙胎1例，三胞胎1例，周期妊娠率為16.7%。2組病例誘發(fā)排卵的天數(shù)、成熟卵泡的最大徑線、肌內(nèi)注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而來曲唑+HMG組直徑>15 mm的卵泡數(shù)明顯少于HMG組，LH峰日E2水平明顯低于HMG組，但臨床妊娠率明顯高于HMG組，而且多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率明顯低于HMG組(P<0.05)。 見表1。

表1 2組促排卵結(jié)果比較

3 討論

誘發(fā)排卵技術(shù)指在有排卵障礙的不孕女性中采用藥物或手術(shù)的方法誘發(fā)卵巢的排卵功能，一般以誘導單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育為目的。在排卵障礙的不孕女性中，其中大部分患者是PCOS，所以對于PCOS的治療主要是誘發(fā)排卵治療。目前用于誘發(fā)排卵的藥物常見有：克羅米芬和HMG，克羅米芬與雌激素競爭受體，降低子宮內(nèi)膜的容受性，且OHSS發(fā)生率高，使排卵率高，妊娠率低。

來曲唑是一種高選擇性非類固醇的第三代芳香化酶抑制劑，它競爭性地結(jié)合于細胞色素P450芳香化酶上，減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而減少了雌激素的生物合成，其選擇性在于它將雌激素降至一個較低的水平但不影響其他激素的產(chǎn)生。來曲唑增加內(nèi)源性促性腺激素分泌，同時局部增加雄激素濃度和提高卵巢對FSH敏感性。它并不像克羅米芬那樣造成雌激素受體缺失，因此可減少促性腺激素的用量，對周圍雌激素敏感組織并無不良反應(yīng)。但臨床單獨用來曲唑后，于月經(jīng)周期第7天B超監(jiān)測卵泡常見多卵泡發(fā)育，但到月經(jīng)中期則產(chǎn)生典型的單卵泡發(fā)育 ，因為來曲唑并不減少雌激素受體，正常的中樞反饋系統(tǒng)依然完整存在，隨著卵泡生長發(fā)育和雌激素水平增加，可產(chǎn)生正常的中樞性負反饋，結(jié)果抑制FSH，使小卵泡停止發(fā)育，所以在大多數(shù)不孕患者中產(chǎn)生單卵泡發(fā)育成熟和排卵，使IUI后臨床妊娠率較低。

本研究中，2組不孕患者的年齡、不孕年限、及月經(jīng)第3天的激素水平有均衡性。來曲唑+HMG組于月經(jīng)第3天開始口服來曲唑，于月經(jīng)周期第8天加用HMG；2組單用HMG促排卵。來曲唑+HMG組有以下優(yōu)點：誘發(fā)排卵的時間更接近自然周期；肌注HCG日成熟卵泡的數(shù)目1～3個；周期妊娠成功率明顯高于HMG組；卵巢過度刺激綜合征及多胎妊娠發(fā)生率明顯低于HMG組。

研究表明報道，于月經(jīng)第3～7天用5 mg/d，之后序貫應(yīng)用HMG，發(fā)現(xiàn)較對照組募集更多的卵泡，優(yōu)勢卵泡的直徑更大，F(xiàn)SH及中期黃體期P激素值高，而同時E2值低，更重要的是他從組織學觀察中發(fā)現(xiàn)來曲唑促使子宮內(nèi)膜微突起形成，而這一向被認為是內(nèi)膜種植窗的標志，改善子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高妊娠成功率[3]。本研究與上述研究相符。

本研究表明，誘發(fā)排卵技術(shù)在IUI的應(yīng)用中應(yīng)注意以下內(nèi)容：(1)選擇科學安全誘發(fā)排卵方案：來曲唑5 mg+HMG序貫應(yīng)用是安全有效的方案。(2)HMG少量逐漸增量。如卵泡發(fā)育不良則間隔1周再增加37.5～75 U，以獲卵1～3個直徑≥15 mm的成熟卵泡為宜。(3)肌內(nèi)注射HCG的時機：尿LH峰出現(xiàn)后查血LH及E2,當卵泡直徑達18～20 mm時，子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm；血LH>基礎(chǔ)值2倍以上時，血E2水平≥270～300 pg/ml，宮頸黏液評分≥8分時，肌內(nèi)注射HCG 5 000～10 000 U，24～36 h后行IUI。(4)預(yù)防OHSS及多胎妊娠：如HCG日卵泡數(shù)≥4個成熟卵泡，血E2≥1 000 Pg/ml,則禁用HCG，用GnRHa促排卵。并向患者及家屬說明有多胎妊娠的可能，如血HCG≥2 500 Pg/ml，則放棄治療。(5)選擇IUI時機：排卵前48 h至排卵后12 h內(nèi)行IUI。(6)排卵后給予黃體支持：如3個及以上的卵泡排卵則禁用HCG，采用黃體酮行黃體支持以防發(fā)生OHSS。

1 邵敬於主編.人類誘發(fā)排卵.第1版.上海.復旦大學出版社，2006.245-257.

2 莊廣倫主編.現(xiàn)代輔助生育技術(shù).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.132-143.

3 隋洋，周敏，李秋穎.影響宮腔內(nèi)人工授精結(jié)局的幾種因素分析.中國計劃生育雜志，2010，19：231-233.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.021

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院婦科

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1002-7386(2014)12-1810-03

2013-12-31)