護(hù)理配合在預(yù)見(jiàn)性術(shù)中大出血搶救過(guò)程中的救治體會(huì)

趙軍梅 陶仁海 劉世偉 劉紅軍 崔榮敏 劉冰 楊君駿

·護(hù)理研究·

護(hù)理配合在預(yù)見(jiàn)性術(shù)中大出血搶救過(guò)程中的救治體會(huì)

趙軍梅 陶仁海 劉世偉 劉紅軍 崔榮敏 劉冰 楊君駿

目的研究發(fā)生術(shù)中大出血的提前有預(yù)見(jiàn)性的搶救配合。方法嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，通過(guò)比較兩組間出血量、輸血量、止血時(shí)間、合血取血時(shí)間、止血材料及器械到位時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后之間差別，有發(fā)生大出血的可能時(shí)，做好搶救準(zhǔn)備，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)增加人力支援，及時(shí)與輸血科及相關(guān)科室聯(lián)系。結(jié)果對(duì)照組平均出血量，平均輸血量、止血材料及器械到位時(shí)間、合血取血時(shí)間、止血平均時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間與試驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組出血量≥1 500 ml、輸血量≥1 000 ml、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室、死亡發(fā)生率與試驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中51例送回病房監(jiān)護(hù)室，28例轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，1例患者搶救無(wú)效死亡。結(jié)論在血壓降低之前有預(yù)見(jiàn)性的主動(dòng)開(kāi)通足夠的靜脈通路,準(zhǔn)備好各種搶救用品，為搶救贏得時(shí)間，提高搶救成功率。

預(yù)見(jiàn)性；術(shù)中；大出血；搶救；護(hù)理

手術(shù)中血管意外破裂或者器損傷導(dǎo)致的大出血是術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往情況緊急，尤其是當(dāng)出血速度過(guò)快時(shí)，如處理方法不當(dāng)或不及時(shí)，常無(wú)法維持患者有效的血液灌注，容易造成受累器官缺血壞死，嚴(yán)重者引起失血性休克甚至危及生命[1，2]。積極的止血救治是挽救患者器官功能和生命的惟一方法。術(shù)中大出血救治除要求術(shù)者冷靜應(yīng)對(duì)和技術(shù)過(guò)硬外，對(duì)護(hù)理配合也要求頗高，嫻熟和有條不紊的配合常常能夠幫助成功止血。一是因?yàn)闀r(shí)間緊迫，病情復(fù)雜，一切護(hù)理操作程序必須在有限的時(shí)間內(nèi)快速準(zhǔn)確地完成，平時(shí)反復(fù)進(jìn)行技術(shù)練兵，尤其是高難度的技術(shù)操作，才能保證緊急情況時(shí)也能有序、快速、準(zhǔn)確的配合；二是因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備欠完善，手術(shù)步驟隨術(shù)中探查而有所變化，器械和設(shè)備不一定能完全滿足手術(shù)要求，這時(shí)護(hù)士需有足夠的應(yīng)變能力、變通能力，為外科醫(yī)生提供合理的器械和設(shè)備的使用建議，盡快配合止出血是一切的前提[1]。對(duì)于復(fù)雜和高難度手術(shù)，提前預(yù)見(jiàn)判斷有大出血可能者，予以提前準(zhǔn)備，合血、建立液路及準(zhǔn)備止血材料、器械等常可以減少搶救準(zhǔn)備過(guò)程縮短搶救時(shí)間，對(duì)成功止血和挽救患者生命意義重大，本文就搶救114例術(shù)中大出血的患者護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2001至2012年共搶救手術(shù)中大出血患者114例，其中男68例，女46例；年齡46～70歲，平均年齡58歲；肺癌手術(shù)導(dǎo)致肺靜脈、肺動(dòng)脈損傷出血、上腔靜脈破裂出血共 30例；食管癌手術(shù)導(dǎo)致主動(dòng)脈損傷出血、奇靜脈損傷出血共 20 例；婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺針誤傷動(dòng)脈 4 例；肝癌切除導(dǎo)致門(mén)靜脈和下腔靜脈出血共 20 例，胃癌根治術(shù)導(dǎo)致的脾損傷破裂出血、胃左動(dòng)脈損傷出血、胃十二指腸動(dòng)脈損傷出血共 15 例，結(jié)腸癌根治術(shù)導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈損傷出血10 例；剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血15 例。將114例術(shù)中大出血患者按照術(shù)中是否預(yù)計(jì)發(fā)生大出血分為試驗(yàn)組(n=80)和對(duì)照組(n=34)。試驗(yàn)組為預(yù)見(jiàn)有大出血可能，多為腫瘤侵犯血管或粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度系數(shù)較大；術(shù)前手術(shù)醫(yī)師提示術(shù)中可能有大出血可能，共80例，提前做相應(yīng)準(zhǔn)備；對(duì)照組34例患者術(shù)前評(píng)估幾乎沒(méi)有發(fā)生大出血者的可能性，臨時(shí)應(yīng)急準(zhǔn)備搶救。

1.2 搶救配合方法 (1)正確估計(jì)術(shù)中出血量，嚴(yán)格計(jì)算吸引器吸液量、紗布和棉墊的粘血量以及術(shù)中清出血塊的量，為輸血量提供依據(jù)。(2)術(shù)前巡回護(hù)士將無(wú)損傷器械和無(wú)損傷縫線、止血產(chǎn)品及搶救升壓藥品準(zhǔn)備在手術(shù)間，一旦有發(fā)生大出血的可能性,即刻將所需物品提供在手術(shù)臺(tái)上。(3)準(zhǔn)備好加壓輸血器、除顫器等搶救器材，使其處于備用狀態(tài)。(4)患者術(shù)前常規(guī)留置外周靜脈兩條，常規(guī)做中心靜脈穿刺和動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)。至少保證患者有三條靜脈通路，便于術(shù)中用藥和輸血。(5)密切觀察手術(shù)進(jìn)展，隨術(shù)野調(diào)節(jié)好燈光，以防誤傷組織。

1.3 觀察項(xiàng)目 比較2組間出血量、輸血量、止血時(shí)間、合血取血時(shí)間、止血材料及器械到位時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后之間差別。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組80例術(shù)中大出血患者，通過(guò)手術(shù)室護(hù)士積極搶救配合，徹底解決大出血，恢復(fù)有效循環(huán)血量，并進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科手術(shù)處理。試驗(yàn)組平均合血止血時(shí)間(15.0±3.1)min，出血量(1 200±221)ml,輸血量(1 300±195)ml，止血時(shí)間(20.0±2.6) min、止血材料及器械備在手術(shù)間即可到位；血壓(25±4)min后恢復(fù)。對(duì)照組平均出血量、平均輸血量、止血材料及器械到位時(shí)間、合血取血時(shí)間、止血平均時(shí)間、血壓恢復(fù)時(shí)間與試驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組出血量≥1 500 ml、輸血量≥1 000 ml、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室、死亡發(fā)生率與試驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組配合差異比較

組別平均出血量(ml)平均輸血量(ml)止血材料及器械到位時(shí)間(min)合血取血時(shí)間(min)止血平均時(shí)間(min)血壓恢復(fù)時(shí)間(min)試驗(yàn)組(n=80)1200±221 1300±195 即刻15±3 20.0±2.625±4對(duì)照組(n=34)2000±268*2500±337*2.0±0.5*30±6*45.0±6.1*30±5*

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

表2 2組出血輸血情況及轉(zhuǎn)歸情況比較 例(%)

3 討論

2組間在器械到位時(shí)間、合血取血時(shí)間、止血時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組在出血量及輸血量上明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。在術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面，試驗(yàn)組術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室患者占10.0%(8/80)，對(duì)照組占29.4%(10/34)，比例明顯小(P<0.05)。在術(shù)后轉(zhuǎn)歸不良事件上2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示提前預(yù)知大出血者通過(guò)提前準(zhǔn)備可以改善患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。故可以通過(guò)以下方面配合提高大出血患者搶救成功率和轉(zhuǎn)歸。

3.1 在血壓降低之前有預(yù)見(jiàn)性的增加靜脈通路 預(yù)計(jì)術(shù)中有大出血可能者，術(shù)中器械護(hù)士及巡回護(hù)士需嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，在血壓降低之前有預(yù)見(jiàn)性的主動(dòng)開(kāi)通足夠的靜脈通路。術(shù)前通常只有一條外周靜脈通路、一條頸內(nèi)靜脈通路和一條動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，此時(shí)要有預(yù)見(jiàn)性的增加外周靜脈通路，分別用于快速輸血輸液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。為爭(zhēng)取時(shí)間，可以用18G留置針加肝素鹽水的5 ml注射器在上肢先留置，如果需要再連接液體。因?yàn)榇蟪鲅笠罅枯斞枯斞? 000 ml需要加鈣1 g,而鈣不能和血走同一條靜脈通路,因?yàn)橐啄藭r(shí)血壓降低，血管不易穿刺，所以要在血壓降低之前預(yù)防性的增加靜脈通路。如果是上腔靜脈、無(wú)名靜脈出血要在下肢建立第三條靜脈通路。

3.2 必要時(shí)體外循環(huán)下止血的配合 在手術(shù)過(guò)程中,意外損傷血管可引起致命性的大出血,在有效壓迫止血的基礎(chǔ)上可以直接縫扎血管破口,但如果造成破口的進(jìn)一步擴(kuò)大或腫瘤侵犯大靜脈而導(dǎo)致無(wú)法在心包內(nèi)處理血管時(shí),只能通過(guò)應(yīng)用體外循環(huán)轉(zhuǎn)流才能達(dá)到有效止血[2]。此時(shí)巡回護(hù)士立即根據(jù)醫(yī)囑與輸血科聯(lián)系合血、加壓輸血。與心外科、灌注師聯(lián)系迅速到手術(shù)間。迅速增加建立體外循環(huán)的器械。

3.3 大出血后需要再次采集血標(biāo)本時(shí)的措施 大出血后,患者血壓低,很難在外周靜脈采血,此時(shí)可以從中心靜脈采集血標(biāo)本。有研究者認(rèn)為中心靜脈的血流較快，藥液進(jìn)入中心靜脈后迅速進(jìn)入血液循環(huán)，而正常體循環(huán)的時(shí)間是9～16 s，因而采集血標(biāo)本前停止輸液20 s即可保證藥液不對(duì)血標(biāo)本質(zhì)量產(chǎn)生影響[3]。操作方法是：取10 ml無(wú)菌注射器連接中心靜脈導(dǎo)管管端，抽取6 ml血液后，將該注射器與中心靜脈導(dǎo)管管端分離，并用無(wú)菌針帽蓋好該注射器管端；重新取一10 ml無(wú)菌注射器連接中心靜脈導(dǎo)管管端，抽取所需的血標(biāo)本；最后將開(kāi)始抽取的6 ml血液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管回輸至患者體內(nèi),避免血液的浪費(fèi)[4]。

3.4 體溫護(hù)理 患者由于大量輸入冷藏血及組織灌注不良，術(shù)中可有體溫偏低、畏寒等現(xiàn)象，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋卮胧纳企w循環(huán)，增加組織灌注量，室溫不可過(guò)低或過(guò)高，一般調(diào)節(jié)至22～25℃為宜[5]。

3.5 加強(qiáng)腦保護(hù) 大腦對(duì)缺血缺氧較為敏感,因此一定要重視腦保護(hù),避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓造成重要器官不可逆的損害,影響患者預(yù)后，為降低腦耗氧量，及時(shí)用冰帽或冰袋進(jìn)行頭部降溫,降低腦代謝[6]。

3.6 準(zhǔn)確記錄出入量 合理安排各種液體與藥物的準(zhǔn)確、及時(shí)輸入，在血源末到手術(shù)室時(shí)及時(shí)按醫(yī)囑首先將血漿代用品快速輸入。輸液速度嚴(yán)格掌握以適應(yīng)患者搶救治療的需要，巡回護(hù)士要能隨時(shí)報(bào)出輸入液體的總量、種類(lèi)，為醫(yī)生決策提供可靠資料[7]。精確計(jì)算手術(shù)中所用紗布、棉墊的蘸血量及吸引器吸走的血量、手術(shù)野清除血塊的量，并觀察尿量及滴速。

3.7 認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防差錯(cuò) 對(duì)于突然發(fā)生的術(shù)中大出血，也要求嚴(yán)格查對(duì)制度，對(duì)于上臺(tái)器械和輔料嚴(yán)格清點(diǎn)，嚴(yán)格保證1進(jìn)1出，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留[8]。搶救過(guò)程中由于需要的人員多、情況復(fù)雜容易出現(xiàn)差錯(cuò)，要保持頭腦清醒、忙而不亂，口頭醫(yī)囑必須復(fù)述后方可執(zhí)行，術(shù)中所有用藥需查對(duì)清楚后再用，用后保留空藥瓶以備查對(duì)；術(shù)中所用物品未經(jīng)巡回護(hù)士同意任何人不能拿出手術(shù)間。輸血前巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行兩人仔細(xì)核對(duì)，方可輸入。

3.8 加強(qiáng)應(yīng)急能力的訓(xùn)練 手術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)要及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，請(qǐng)求援助，并聯(lián)合麻醉、輸血及相關(guān)科室進(jìn)行緊急搶救配合。要有至少手術(shù)護(hù)士3人配合,1人記錄,1人給藥、輸血等,1人外圍聯(lián)系。手術(shù)室全體護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中應(yīng)急搶救配合的訓(xùn)練，尤其應(yīng)建立術(shù)中搶救護(hù)理配合應(yīng)急小組，所有應(yīng)急小組成員隨時(shí)加強(qiáng)應(yīng)急、搶救配合的訓(xùn)練及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以提高應(yīng)急能力。對(duì)于復(fù)雜和高難度手術(shù)，提前預(yù)見(jiàn)判斷有大出血可能者，予以提前準(zhǔn)備，合血、建立液路及準(zhǔn)備止血材料、器械等常可以減少搶救準(zhǔn)備過(guò)程縮短搶救時(shí)間，對(duì)成功止血和挽救患者生命意義重大。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.062

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(趙軍梅、陶仁海、劉紅軍、崔榮敏、劉冰、楊君駿)；河北省邢臺(tái)市第一醫(yī)院(劉世偉)

R 472.3

A

1002-7386(2014)12-1890-03

2014-01-02)