消化道惡性腫瘤患者圍術期營養(yǎng)風險和營養(yǎng)支持方式的調(diào)查

黃倩 李媛媛 劉云風 張秀麗 李玉琴

·調(diào)查研究·

消化道惡性腫瘤患者圍術期營養(yǎng)風險和營養(yǎng)支持方式的調(diào)查

黃倩 李媛媛 劉云風 張秀麗 李玉琴

目的評估消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險的發(fā)生和手術前后營養(yǎng)方式的選擇。方法對212例腫瘤科住院患者，采用連續(xù)定點抽樣調(diào)查方法，抽樣完成營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)，同時對患者圍術期的營養(yǎng)方式進行了調(diào)查比較。結果應用NRS2002篩查消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險的使用價值較高，尤其是胃癌患者營養(yǎng)風險率高達89.9%，而營養(yǎng)支持方式多選擇腸外營養(yǎng)PN,使用率達81.6%。結論NRS2002適用于消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查。消化道惡性腫瘤患者圍術期營養(yǎng)支持方式的選擇臨床存在不合理性。

消化道腫瘤；營養(yǎng)風險；支持方式；現(xiàn)狀調(diào)查

惡性腫瘤是目前嚴重威脅著人類健康的一類疾病，尤其消化道惡性腫瘤患者，是存在營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險的高發(fā)人群。而攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝障礙和高代謝狀態(tài)是其營養(yǎng)不足的主要原因[1]，術前腸道準備、手術創(chuàng)傷應激、術后禁食、疼痛及發(fā)熱等因素又可加劇營養(yǎng)風險。有調(diào)查顯示晚期惡性腫瘤患者30%～85%出現(xiàn)惡液質(zhì)，20%的患者直接死于惡液質(zhì)。消化道惡性腫瘤患者較其他腫瘤更容易發(fā)生惡液質(zhì)，特別是胃癌、賁門癌、食道癌尤其嚴重。本次調(diào)查我院消化道惡性腫瘤患者入院初存在營養(yǎng)風險，胃癌患者高達89.9%，因此，消化道惡性腫瘤患者圍術期的營養(yǎng)支持至關重要，應列為治療措施之一[2]。然而，在臨床上營養(yǎng)支持方式的選擇有待研究和商榷，故本調(diào)查消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風險以及營養(yǎng)支持方式的現(xiàn)狀，希望為廣大臨床醫(yī)務工作人員提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用隨機取樣法，選取2011年9月至2012年8月在河北省滄州市中心醫(yī)院腫瘤科住院的消化道惡性腫瘤擬行手術治療患者212例。

1.2 入選與排除標準 (1)納入標準：①年齡18至80歲；②經(jīng)病理檢查確診為消化道惡性腫瘤；③入院24 h以上者；④神志清無認知功能障礙和溝通障礙，取得患者知情同意。(2)排除標準：①同時合并消化道以外的腫瘤；②二次復發(fā)的消化道惡性腫瘤；③住院不足24 h接受治療的患者；④消化道惡性腫瘤伴有其他臟器功能衰竭的患者；⑤不愿接受本調(diào)查的患者。腫瘤分期標準：根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)推薦的TNM分期系統(tǒng)確定為惡性腫瘤。

1.3 研究方法 采用連續(xù)定點抽樣調(diào)查方法，與患者入院第二天清晨空腹狀態(tài)下測量身高、體重、計算體重指數(shù)(BMI),調(diào)查患者近2周內(nèi)進食量變化及近2個月內(nèi)體重變化情況；同時進行實驗室的相關檢查，血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)和空腹血糖(GLU)等。

1.3.1 營養(yǎng)風險評估：采用中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會指南推薦的歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)在128個RCT證據(jù)基礎上制定的營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002),根據(jù)營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度以及年齡三部分進行評分，評分之和≥3分即表示存在營養(yǎng)風險[3]。

1.3.2 營養(yǎng)支持狀況：采用查看病歷醫(yī)囑及詢問方式，調(diào)查患者住院期間內(nèi)營養(yǎng)支持方式和內(nèi)容，營養(yǎng)支持包括PN支持和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持。PN采用20%中長鏈脂肪乳1 g·kg-1·d-1，復方氨基酸15-AA供給氨基酸1 g·kg-1·d-1，非氮熱量：130∶1，采用葡萄糖、胰島素、維生素及補充氯化鉀，并隨時監(jiān)測患者血糖情況；EN支持，選用西安伊恩營養(yǎng)品有限公司的凱露俐勻粉，主要含低聚麥芽糊精、脫脂奶粉、乳清蛋白、全蛋粉、紅蘿卜、番茄、南瓜、菠菜、谷氨酰胺等，采取鼻胃管或鼻腸管管飼、口服營養(yǎng)液，每天每千克體重給予41.84 kJ熱量[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)錄入應用Eqidata 3.0,雙人雙錄入，應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，描述性分析采用頻數(shù)、百分比方式表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象一般情況 212例患者均順利進行營養(yǎng)風險篩查，其中男130例(占61.3%)，平均年齡(58±12)歲，存在營養(yǎng)風險79例(60.8%)。女82例(占38.7%)，平均年齡(53±11)歲，存在營養(yǎng)風險37例(45.1%)。

2.2 營養(yǎng)風險與疾病種類的關系 212例中胃癌、賁門癌患者的營養(yǎng)風險存在率顯著高于其他類型患者，其次是食道癌、腸癌，肝癌患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率相對低，分別為胃癌89.9%、賁門癌81.2%、食道癌70.4%、腸癌61.1%、胰腺癌58.3%、肝癌36.3%。不同類型的消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率具有統(tǒng)計學意義(χ2=23.34,P< 0.01)。見表1。

表1 不同類型消化道腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率 例

2.3 手術前后患者營養(yǎng)支持方式 212例消化道惡性腫瘤患者在手術前和手術后均采取了營養(yǎng)支持。在營養(yǎng)支持方式的選擇上單純PN支持173例，采用EN加PN支持39例，消化道惡性腫瘤患者圍術期營養(yǎng)方式選擇差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=165.40，P<0.01)。見表2。

表2 手術前后患者營養(yǎng)支持方式比較 例

3 討論

3.1 消化道惡性腫瘤患者入院前發(fā)生營養(yǎng)風險率較高 消化道惡性腫瘤患者在我國發(fā)病率較高，病死率也居高不下[5],考慮胃腸道作為人體最重要的消化、吸收器官，在發(fā)生腫瘤后由于進食困難、消化吸收障礙、營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙加之高代謝狀態(tài)[2]，致使其在入院之前已出現(xiàn)蛋白質(zhì)—熱量失衡造成營養(yǎng)不足，根據(jù)患者入院24 h后所進行的營養(yǎng)風險評估更有力證明了這一點，特別是胃癌患者營養(yǎng)風險率高達89.9%，這不能不引起臨床醫(yī)務工作人員對消化道惡性腫瘤患者存在較大營養(yǎng)風險率的高度重視。

3.2 應重視消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持 本調(diào)查顯示消化道惡性腫瘤患者入院前營養(yǎng)風險存在率很高，加之入院后手術前的胃腸道準備、手術后無法正常進食、手術創(chuàng)傷、疼痛不適以及發(fā)熱等高消耗狀態(tài)，會使其營養(yǎng)狀況進一步惡化，直接影響著患者的手術效果甚至生存質(zhì)量，應給予營養(yǎng)支持[6]。營養(yǎng)支持的時間，應在營養(yǎng)風險評估后盡早應用，本調(diào)查中212例患者均給予了營養(yǎng)支持，圍手術期營養(yǎng)支持對患者術后的恢復、減少并發(fā)癥以及術后綜合治療意義重大。

3.3 消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的方式 對消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持方式的選擇，本調(diào)查顯示臨床醫(yī)師多采取以PN為主，這主要受傳統(tǒng)治療經(jīng)驗和習慣的影響，本調(diào)查212例患者中173例選擇了單純的PN營養(yǎng)支持方案占81.6%，PN+EN營養(yǎng)支持的39例占18.4%，而且EN營養(yǎng)支持的時間多在術后1周左右開始應用。這種圍手術期營養(yǎng)支持往往存在著不合理性，特別是在手術后3～5 d，如能盡早使用EN，不僅有助于促進患者胃腸道功能的恢復，還可以延緩葡萄糖在小腸的吸收，對改善和調(diào)節(jié)患者血糖非常有益。早期EN對胃腸道可能是個良性刺激，加快了患者胃腸道從抑制到完全恢復速度，同時也提高了患者的免疫功能。EN營養(yǎng)支持相對于PN營養(yǎng)支持而言，EN價格低廉，更符合機體的生理狀態(tài)，呼吁廣大臨床醫(yī)務人員應按照“當腸道有功能，且能完全使用時，應用它”的原則，作為胃腸道腫瘤患者術后首選的營養(yǎng)支持方式[7]。EN營養(yǎng)支持還有利于維持胃腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院費用，縮短住院時間。

1 吳國豪.腫瘤病人的營養(yǎng)支持.中國實用外科雜志，2002 22:644-646.

2 黎介壽.圍手術營養(yǎng)支持的重要性.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13:129-131.

3 梁曉坤，揭彬，蔣朱明.營養(yǎng)風險理念解讀.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007,15：167-170.

4 lochs H，Allison SP，Meier R，et al.introductory to The ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics.Clin Nutr，2006，25：180-186

5 韋碧柳，吳靈.食管癌細胞凋亡調(diào)控基因的研究進展.廣東醫(yī)學，2011,32：386-388.

6 中華醫(yī)學會主編.臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊(2008版).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.47-51.

7 Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutrtional risk screening (NRS2002):a new wethod based On ana-nalysis of controlled clinical trials.Clin Nutr， 2003，22：32-336.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.051

061001 河北省滄州市中心醫(yī)院(黃倩)；河北省人民醫(yī)院(李媛媛)；河北省黃驊市人民醫(yī)院(劉云風、張秀麗、李玉琴)

R 151.42

A

1002-7386(2014)12-1869-02

2014-01-07)