準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術治療薄角膜近視的臨床觀察

張 新，魏 玲，石 瑜，盧 莎，梁曉麗，宋 耕（河北醫科大學第一醫院眼科，河北 石家莊 050031）

·論著·

準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術治療薄角膜近視的臨床觀察

張 新，魏 玲，石 瑜，盧 莎，梁曉麗，宋 耕
（河北醫科大學第一醫院眼科，河北 石家莊 050031）

目的評價準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術（sub-bowman keratomileusis,SBK）治療薄角膜近視的臨床療效。方法回顧性分析行SBK治療薄角膜近視患者78例，觀察術后視力、屈光度、淚液學檢查、非侵入性淚膜破裂時間、并發癥等。結果術后3個月有153眼（98.1%）達到或超過了術前最佳矯正視力，裸眼視力平均1.08±0.17，較術前的0.11±0.08明顯提高（P<0.01）。術后3個月的等效球鏡平均為（0.32±0.18）D,較術前的（5.60±2.14）D明顯降低（P<0.01）。淚液分泌量術后1周、1個月、2個月、3個月分別為（6.11±2.35）mm、（7.45±1.29）mm、（8.15±1.80）mm、（15.01±2.36）mm，非侵入性淚膜破裂時間術后1周、1個月、2個月、3個月分別為（6.98±1.53）s、（7.83±2.15）s、（8.57±1.46）s、（14.97±2.79）s，術前1周、1個月、2個月淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時間與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），而術后3個月淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時間與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。術中并發癥為角膜緣血管出血9眼（5.8%）。術后并發癥為后出現輕度畏光流淚2例（2.6%），出現角膜上皮脫落3眼（1.9%），結膜下出血2眼（1.3%）。結論SBK對于薄角膜患者拓展了準分子手術的適應證,具有良好的預測性、安全性、有效性、準確性、穩定性。

近視；角膜外科手術，激光；視力

準分子激光原位角膜磨鑲術（laser-assisted insitu keratomileusis,LASIK）治療屈光不正已在臨床廣泛開展，效果確切，安全可靠。在傳統的LASIK中，角膜瓣的厚度通常為120～160μm，對于薄角膜的患者，尤其是度數大、角膜薄的患者，可能無法選擇LASIK手術。準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術（sub-bowman keratomileusis,SBK）是新近應用于臨床的改良的LASIK。本研究探討SBK對于薄角膜患者的治療效果和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年3月—2012年3月在我院行SBK患者78例，男性40例，女性38例，年齡18～40歲，平均（25.9±6.5）歲。術前近視的等效球鏡為（-2.00～-10.50）D，術前角膜厚度460～500μm，最佳矯正視力0.8～1.2，近視屈光度穩定2年以上。

1.2 入選標準：①角膜厚度<500μm；②在光區直徑≥6mm的前提下計算中央角膜厚度-角膜瓣厚度（110μm）-切削深度<280μm；③其他檢查結果符合準分子激光屈光手術適應證。所有患者均由手術醫師術前進行談話并答疑后簽署手術同意書。

1.3 排除標準：圓錐角膜、干眼[1]，眼部炎癥、青光眼、視網膜裂孔等眼部疾病；糖尿病、甲狀腺功能亢進及免疫性疾病；無妊娠、哺乳期者；佩戴軟性角膜接觸鏡者術前停戴不足2周者。

1.4 術前檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、主導眼、瞳孔直徑、角膜地形圖、眼壓、裂隙燈、淚液學檢查[①淚液分泌量，患者坐位，注視上方，將35mm×5mm淚液濾紙前端5mm處置于下瞼中外1/3瞼結膜面上，其余部分反折下垂，5min取下濾紙，讀出藍色線刻度為淚液分泌量；數值<10mm為淚液分泌減少。②淚膜穩定性的測定，應用英國產Keeler淚膜鏡測定非侵入性淚膜破裂時間[2]。患者坐于裂隙燈顯微鏡前，頭置于頜托上，將淚膜鏡緊貼于患者眼眶放置，在裂隙燈下放大1.6倍觀察，聚焦在淚膜表面，可見規則網格線，由最后1次眨眼到淚膜網格線出現第一處彎曲的時間為非侵入性淚膜破裂時間。每眼測3次取其均值，檢查中不用熒光染色，不打開裂隙燈的光源，用淚膜鏡本身的冷光源]及眼底檢查。

1.5 手術方法

1.5.1 手術器械：應用法國Moria One Use-Plus角膜板層刀、德國Cakczeiss ML-70眼準分子激光系統及日本Tomey SP-3000角膜測厚儀。

1.5.2 手術過程：結膜囊沖洗后表面麻醉，開瞼器撐開眼瞼，置負壓抽吸，眼壓達60mmHg后，用角膜刀做板層切開，掀起角膜瓣，用超聲角膜測厚儀實時測量角膜中央基質厚度，連續測量3次并記錄。進行準分子激光角膜基質消融。切削完畢后進行層間沖洗，復位角膜瓣。術后常規應用激素、抗生素及人工淚液。

1.6 觀察指標：檢測術前和術后3個月裸眼視力和等效球鏡；檢測患者術前、術后1周、術后1個月、術后2個月、術后3個月的淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時間。

2 結 果

2.1 術后視力和殘余屈光度：術后3個月有153眼（98.1%）達到或超過了術前最佳矯正視力。術后視力比術前有顯著提高，等效球鏡比手術前有顯著降低（P<0.01）,見表1。

檢測時間裸眼視力等效球鏡（D）術前0．11±0．085．60±2．14術后3個月1．08±0．170．32±0．18 t64．48330．708 P0．0000．000

2.2 淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時間：減少或術后淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時間明顯縮短，術后1周、1個月、2個月與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），隨著時間延長逐漸回復，術后3個月時已基本恢復正常，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

檢測時間淚液分泌量（mm）非侵入性淚膜破裂時間（s）術前15．18±3．1214．21±2．31術后1周6．11±2．35?6．98±1．53?術后1個月7．45±1．29?#7．83±2．15?#術后2個月8．15±1．80?#8．57±1．46?#術后3個月15．01±2．36#△☆14．97±2．79#△☆ F250．116288．998 P0．0000．000

*P<0.05與術前比較 #P<0.05與術后1周比較 △P<0.05與術后1個月比較 ☆P<0.05與術后2個月比較（q檢驗）

2.3 手術并發癥：角膜緣血管出血9眼（5.8%），術中經過止血沖洗，瓣下未見血液積存。術后2例（2.6%）患者出現輕度畏光流淚，于24h后緩解，3眼（1.9%）出現角膜上皮脫落，給予營養角膜上皮藥物后痊愈。其余患者術后角膜瓣對合良好，無角膜瓣皺褶及移位，角膜透明。結膜下出血2眼（1.3%）。無訴暗視力下降、眩光等不適。術中無游離瓣、紐扣瓣或不全瓣發生。

3 討 論

角膜瓣的厚度是評價角膜瓣質量的重要指標之一，正常角膜上皮層加前彈力層的厚度是60μm[3]。SBK是由Durrie等[4]率先介紹并應用于臨床的LASIK的改良方式，其角膜瓣的厚度為90～110μm，較傳統的角膜瓣（130～160μm）更薄，尤其對于薄角膜的患者，相同預矯度數時可以保留更多的基質厚度，安全性更高。而且SBK投資成本低更容易在各級醫院開展。

角膜膨隆是準分子術后最嚴重的并發癥，角膜瓣過厚，角膜基質切削過深，會增加角膜膨隆的風險。術后角膜殘余基質床的厚度是角膜抗張強度的決定因素。前彈力層在維持角膜抗張力、角膜形態、曲率及防止角膜基質過度增生，維持角膜透明性和視覺質量方面都起十分重要的作用。與傳統的機械式顯微板層角膜切開刀相比，SBK切削的角膜瓣更薄，保留了更厚的角膜殘余基質床，角膜前突作用減弱，降低了角膜膨隆的風險，提高了手術的安全性，對于薄角膜患者，尤其是對于度數大角膜薄的患者提供了更多的選擇。李麗等[5]研究發現SBK治療高度近視術后視力恢復快，具有相對低的高階相差，有良好的視覺質量。

本研究中SBK患者均獲得了較好的視力，術后3個月裸眼視力為0.5～1.5，平均1.08±0.17，有153眼（98.1%）達到或超過了術前最佳矯正視力。表明對于薄角膜患者，SBK具有較好的有效性、穩定性。雖然SBK的角膜瓣更薄，但未出現碎瓣、不全瓣、紐扣瓣、瓣丟失等嚴重并發癥，表明此手術具有較高的安全性。術中有9眼出現角膜緣血管出血，角膜緣出血主要是由于角膜緣淺層的血管網和深入角膜內的新生血管在制作角膜瓣時被損傷[6]。考慮與患者長期戴角膜接觸鏡，角膜緣出現新生血管，術前局部應用表面麻醉劑，使血管充血有關。術后2例患者出現輕度畏光流淚，可能與患者個人體質有關；3眼出現角膜緣上皮脫落，考慮可能與術后角膜上皮營養不良有關，或術前麻醉劑刺激，術中一眼行激光切削時，另一眼未閉合，或術后睡眠時，角膜暴露等因素有關。本研究中術后患者未訴暗視力下降、眩光等不適，具有較好的視覺質量。

干眼癥是準分子激光術后常見的并發癥之一。角膜具有豐富的感覺神經，由三叉神經眼支的終末支睫狀神經發出，神經主要排列在前彈力層下，因此切削基質層越深，術后神經病變和干眼的時間就越長（3～6個月或更長）。角膜神經自角膜緣鼻側和顳側進入角膜，在角膜中央的走形為3～9點水平方向。LASIK術中角膜瓣蒂的位置直接影響受損角膜神經數量。白小良等[7]研究發現LASIK中制作鼻側蒂比上方蒂術后干眼易恢復。Lee等[8]研究認為準分子激光LASIK術后由于角膜神經丟失引起角膜知覺減退，造成瞬目減少，淚液分泌量減少是引起干眼的主要原因。曹雨金等[9]研究發現LASIK后神經生長因子（nerve growth factor，NGF）與淚膜穩定性呈正相關，NGF分泌減少是淚膜穩定性下降的相關因素之一，與NGF在神經受損害，影響了角膜上皮的營養和代謝有關。陸強等[10]研究發現鼻側蒂角膜瓣可保持較高的角膜敏感度，部分緩解干眼癥。本研究術后1周、1個月、2個月淚液分泌量減少和非侵入性淚膜破裂時間縮短，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），術后3個月恢復正常，與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）。SBK角膜瓣的蒂留在鼻側，保留了更多的角膜神經，而且SBK在角膜淺層切削，損傷神經較少，這也是術后干眼恢復快的原因。

SBK對于薄角膜患者具有良好的安全性、有效性、準確性、穩定性，可作為薄角膜患者的首選術式。本研究因樣本數量有限，未能對研究對象按其近視度數高低進行分組對比研究，對于不同度數近視患者其長期穩定性和角膜曲率變化將是下一步研究的方向。

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[5] 李麗，王建倉，張華,等.SBK與LASEK治療高度近視的比較研究[J].河北醫科大學學報，2012,33（8）：900-903.

[6] 雷鳴，金淑芬，歐艷昆，等.Lasik術中角膜緣出血的初步研究[J].西南軍醫，2008,10（1）：8-9.

[7] 白小良，曾濤，謝淑英.LASIK術后鼻側蒂與上方蒂引起干眼的比較[J].華西醫學,2006,21（1）:131-132.

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[9] 曹雨金，唐仁泓.準分子激光原位角膜磨鑲術前后淚液質中神經生長因子水平與淚膜穩定性的相關性分析[J].中國實用眼科雜志，2007,25（9）：992-994.

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（本文編輯：許卓文）

2013-08-01；

2013-08-31

張新（1978-），女，河北衡水人，河北醫科大學第一醫院主治醫師，醫學碩士,從事眼科疾病診治研究。

R778.11

B

1007-3205（2014）05-0584-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.031