腎上腺素對高度近視并發白內障患者角膜內皮細胞的影響

劉 婕，趙 嫻，張 華，李 麗（河北省石家莊市第一醫院白內障科，河北 石家莊 050011）

·論著·

腎上腺素對高度近視并發白內障患者角膜內皮細胞的影響

劉 婕，趙 嫻，張 華，李 麗
（河北省石家莊市第一醫院白內障科，河北 石家莊 050011）

目的觀察不同濃度腎上腺素對高度近視并發白內障患者超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞的影響，探討術中應用腎上腺素的合理濃度。方法選取高度近視并發白內障患者90例（90眼），隨機分為3組（每組30眼），分別于灌注液中加入0.1mL、0.2mL及0.5mL腎上腺素，每組30眼，均行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入手術，于術前及術后1周采用非接觸型角膜內皮顯微鏡行角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例檢查。結果3組術前角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3組術后1周角膜內皮細胞密度分別為（2 495.24±326.08）mm-2、（2 457.45±355.12）mm-2、（2 425.38±312.68）mm-2，六角形細胞比例分別為（47.85±12.01）mm-2、（45.20±9.43）mm-2、（44.35±8.13）mm-2。3組術后角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例均較術前減少，其差異均有統計學意義（P<0.05）。術后各組間比較，隨加入腎上腺素濃度增加，角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例逐漸下降，組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論高度近視并發白內障患者角膜內皮細胞對手術損傷及腎上腺素毒性損害的耐受性降低，在有效維持術中瞳孔散大狀態的同時，選用濃度較低的腎上腺素，可減少對角膜內皮細胞的損害。

白內障；近視；白內障摘除術

隨著超聲乳化技術的廣泛應用，超聲乳化白內障吸除術成為主流的白內障手術方式，并廣泛應用于各種復雜的白內障手術。合并高度近視的白內障患者由于高度近視的特殊解剖因素，增加了白內障手術的操作難度、手術風險及并發癥。為保證手術安全有效進行，要求術前充分散大瞳孔，并在術中維持散大狀態，以減小因虹膜受到刺激出現瞳孔縮小的可能[1]。目前多采用在灌注液中加入適當濃度的腎上腺素以保持術中瞳孔散大。由于腎上腺素對角膜內皮細胞存在潛在毒性作用，本研究對高度近視并發白內障患者術前及術后角膜內皮情況進行觀察，旨在尋求一種既能有效散大瞳孔，又能最小程度損傷角膜內皮的腎上腺素濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1—11月我院收治的高度近視并發白內障患者90例（90眼），所有患者眼軸≥26mm,無青光眼病史，無眼外傷史及內眼手術史，無糖尿病等其他全身性疾病史，白內障混濁程度按LOCSⅢ分級，核硬度Ⅱ～Ⅲ級，術前角膜內皮細胞密度>2 000mm-2。90例患者隨機分成3組，A組 30例， 男性 13例，女性 17例，年齡 55～75 歲，平均（64.6±2.4）歲；B組30例，男性16例，女性14例，年齡 57～73 歲，平均（64.1±3.7）歲；C組30例，男性12例，女性 18例，年齡 55～73 歲，平均（66.4±5.1）歲。3組性別、年齡差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：各組均在術前常規應用復方托吡卡胺滴眼液點術眼散瞳，各組灌注液中腎上腺素濃度分別為：①1∶5 000 000（1‰腎上腺素0.1mL加入500mL平衡鹽灌注液中）；②1∶2 500 000（1‰腎上腺素0.2mL加入500mL平衡鹽灌注液中）；③1∶1 000 000（1‰腎上腺素0.5mL加入500mL平衡鹽灌注液中）。采用透明角膜緣切口行白內障超聲乳化吸除聯合折疊式人工晶體植入術，應用美國ALCON公司INFINITI超乳機。所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。術前應用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，丙美卡因滴眼液表面麻醉，行透明角膜緣切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，水分離，囊袋內超聲乳化混濁晶體，注吸皮質，人工晶體植入囊袋內，吸出殘余黏彈劑，切口水密，結膜囊內涂典必殊眼膏，包扎術眼。術中患者均無并發癥出現。

1.3 觀察項目：①由手術醫師測瞳2次，應用Castroviejo圓規測量，分別在復方托吡卡胺眼水散瞳后手術開始前及手術結束時。②患者術前及術后1周行角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例檢查。應用非接觸型角膜內皮顯微鏡（TOPCONSP-2000P,JAPAN）測量角膜內皮細胞各項指標。選取角膜中央區為統一的測量區域，選取80個內皮細胞，以儀器自身攜帶的計算機自動分析系統篩選圖像清晰的細胞測量角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例，所有檢查由同一位有經驗的技師完成。

2 結 果

2.1 各組瞳孔直徑擴大數：A組，手術結束時瞳孔直徑較手術開始前擴大≥1mm有5例，同術前等大25例；B組手術結束時瞳孔直徑較手術開始前擴大≥1mm有3例，同術前等大27例；C組手術結束時瞳孔直徑較手術開始前擴大≥1mm有4例，同術前等大26例。各組手術結束時瞳孔放大例數差異無統計學意義（χ2=0.577，P>0.05）。

2.2 各組手術前后角膜內皮細胞密度和六角形細胞比例比較：3組治療前角膜內皮細胞密度和六角形細胞比例差異無統計學意義（P>0.05）。3組治療后角膜內皮細胞密度和六角形細胞比例均較術前明顯減少（P<0.05）；3組治療后角膜內皮細胞密度和六角形細胞比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

GroupsCornealendothelialcelldensityPreoperativePostoperativeHexagonalcellproportionPreoperativePostoperativeA2634．35±316．472495．24±326．08?52．95±9．6247．85±12．01?B2555．75±297．162457．45±355．12?52．40±9．6145．20±9．43?C2571．40±319．852425．38±312．68?53．70±10．9844．35±8．13?F0．5340．3330．1261．002P0．5780．7180．8820．371

*P<0.05vspreoperation by pairedttest

3 討 論

高度近視并發白內障患者由于解剖及發育因素多伴有眼軸長、眼球壁薄、晶體核較硬等特點，在白內障超聲乳化及灌注抽吸時前房深淺不穩定，常出現浪涌現象，刺激虹膜而導致瞳孔縮小，使高度近視眼白內障超聲乳化手術難度加大。為盡量減少并發癥的出現，要求術者具有嫻熟的超聲乳化手術技術。為便于術者高效安全的手術，術中需加入腎上腺素以維持術前散大的瞳孔。目前國內大多數眼科機構在灌注液中加入1∶1 000 000或直接向前房內注入1∶10 000腎上腺素以保持術中瞳孔散大[2-3]。腎上腺素為腎上腺素能受體興奮劑，小劑量時主要呈 受體效應，能興奮瞳孔開大肌，使瞳孔散大[4]。本研究中，在灌注液中加入不同劑量腎上腺素（均低于或等于目前各醫院用藥濃度），均能有效散大瞳孔并維持術中瞳孔持續散大狀態，滿足手術需要。

超聲乳化手術由于手術切口小、手術時間短、前房密閉性好、對玻璃體及視網膜的影響較小且同時矯正高度近視等優點，目前已越來越多地用于治療高度近視并發白內障，甚至是透明晶體的高度近視患者。角膜內皮細胞損傷所產生的并發癥如角膜水腫，仍是超聲乳化手術后最常見的并發癥之一。角膜內皮細胞屬于終末細胞，受傷后不能再生，主要由健康細胞以擴展移行方式加以修復[5]。內皮細胞功能受損可致角膜上皮細胞屏障功能降低，當角膜內皮細胞數量降低，超過臨界代償能力，將導致角膜失代償，發生大泡性角膜病變，嚴重影響視力[6]。Inoue等[7]認為，角膜內皮細胞數目、形態、功能與年齡高度相關，而與性別、眼軸等因素無相關性。本研究中，各組術前角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例比較差異無統計學意義（P>0.05），與上述觀點相符。

角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例可直接反應角膜內皮細胞的損害程度。本研究顯示，加入不同濃度腎上腺素術后角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例較術前均下降，其差異有統計學意義（P<0.05），提示高度近視并發白內障患者超聲乳化術后角膜內皮細胞受到損害。我們分析這與白內障手術本身的創傷及高度近視眼白內障患者角膜內皮的特點及術中所使用的腎上腺素有關。超聲乳化術對角膜內皮細胞損傷的機制主要有熱效應、機械損傷及化學損傷，而其損傷為多因素疊加效果，其中最主要的因素是超聲能量的熱灼傷和晶狀體核對角膜內皮的機械損傷[6]。馬烈等[8]研究發現，造成角膜內皮損傷的最危險影響因素為核硬度和超聲乳化時間，即核分級越高、超聲乳化時間越長，對角膜內皮損傷越嚴重。內皮層對損傷非常敏感，手術所需要的超聲能量越大、超聲乳化時間越長，勢必越會引起角膜內皮細胞的喪失。高度近視患者由于以下因素導致角膜內皮細胞易受到損傷：①早期細胞有絲分裂增強[9]，角膜直徑增大；②玻璃體退行性變及液化，影響房水循環及代謝進而影響角膜內皮細胞的營養[10]；③眼軸增大，角膜發生伸展，影響角膜內皮細胞密度[11]。

腎上腺素對角膜內皮細胞損害的研究少有報道， Kim等[12]研究發現在兔眼前房內注射0.02mL 1∶100 000腎上腺素所引起的角膜內皮細胞空泡化遠大于單純應用托吡卡胺，且出現角膜內皮細胞凋亡。徐深等[13]曾報道 1∶1 000腎上腺素前房內注射可導致嚴重的角膜失代償，其中所含有的亞硫酸氫鈉的毒性可引起化學性內皮破裂、功能破壞，進而迅速發生角膜水腫。本研究中，隨著灌注液中腎上腺素濃度的增加，術后各組角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例逐漸下降，提示隨著腎上腺素濃度的增加，腎上腺素對角膜內皮細胞的毒性作用也增強。本研究中，由于各組術前相關因素如角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例、白內障程度、高度近視程度及患者年齡均相似，術中因素如術者、超乳能量及超聲乳化時間等也相似，因此我們認為術后各組角膜內皮細胞密度及六角形細胞比例逐漸下降與術中所使用的腎上腺素濃度逐漸增大有關。高度近視眼白內障患者由于眼軸增長、角膜內皮細胞密度降低、玻璃體退行性變及液化導致角膜內皮營養及代謝障礙等因素，對手術損傷及腎上腺素毒性的耐受性降低，因此在有效維持術中瞳孔散大狀態的同時，應選用濃度較低的腎上腺素，以減少對角膜內皮細胞的損害。

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（本文編輯：許卓文）

EFFECTSOFADRENALINONCORNEALENDOTHELIUMOF
CATARACTWITHHIGHMYOPIA

LIUJie，ZHAOXian，ZHANGHua，LILi
（DepartmentofCataract，theFirstHospitalofShijiazhuangCity，HebeiProvince,Shijiazhuang050000,China）

ObjectiveToinvestigatetheeffectsofadrenalinonthecornealendotheliumafterphacoemulsificationcataractsurgeryincataractwithhighmyopiaandtodiscussclinicalrationalconcentrationofadrenalin.MethodsThisretrospectivestudywascomprisedof90patients（90eyes）withcataractofhighmyopiawhohadundergonephacoemulsificationcataractsurgerywithintraocularlensimplantation.90patientsweredividedrandomlyintothreegroupsirrigationsolutionwithdifferentconcentrationadrenalin（0.1mL,0.2mL,0.5mL）andeachgroup30eyes.Cornealendothelialcelldensityandthepercentageofhexagonalcellsweremeasuredbycornealendothelialcellinstrumentwithouttouchingbeforesurgeryandoneweekaftersurgery.ResultsThedifferenceofthepreoperativecornealendothelialcelldensityandhexagonalcellproportionamongthreegroupswerenotstatisticallysignificant（P>0.05）.Oneweekaftersurgery,thecelldensityin0.1mLgroup,0.2mLgroupand0.5mLgroupwererespectively（2 495.24±326.08）mm-2,（2 457.45±355.12）mm-2,（2 425.38±312.68）mm-2,thepercentageofhexagonalcellsin0.1mLgroup,0.2mLgroupand0.5mLgroupwererespectively（47.85±12.01）mm-2,（45.20±9.43）mm-2,（44.35±8.13）mm-2.Boththecelldensityandhexagonalcellproportiononeweekaftersurgerywerelowerthanthosebeforeoperation.Thereweresignificantdifferenceamongthreegroups（P<0.05）.Boththecelldensityandthepercentageofhexagonalcellproportionamongthreegroupsaftersurgeryweregraduallylowerwiththeincreaseofadrenalinconcentrationandthecomparisonamongthreegroupsshowedthattherewasnosignificantdifference（P>0.05）.ConclusionThetoleranceofcornealendothelialcelltosurgeryinjureandadrenalintoxicityislowerincataractwithhighmyopia.Theloweradrenalinconcentrationshouldbeappliedinphacoemulsificationcataractsurgerytoreducethedamagetocornealendothelialcellwhilemaintainingmydriasisstate.

cataract;myopia;cataractertraction

2013-12-23；

2014-02-28

劉婕（1965-），女 ，河北冀縣人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，醫學學士，從事眼科疾病診治研究。

R776.1

A

1007-3205（2014）05-0533-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.013