新型G型臂X線機下行雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的療效

伍鵬歡，姚曉光，申 勇，丁文元，張 為，王林峰（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051）

·論著·

新型G型臂X線機下行雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的療效

伍鵬歡，姚曉光*，申 勇，丁文元，張 為，王林峰
（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051）

目的探討新型G型臂X線機下行雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效。方法回顧性分析行PKP治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者118例（193個椎體）的臨床數(shù)據(jù)，按普通C型臂X線機下經(jīng)單側(cè)椎弓根途徑行PKP和新型G型臂X線機下經(jīng)雙側(cè)椎弓根途徑行PKP分為2組。普通X線機組68例121個椎體，新型X線機組50例72個椎體，比較2組患者手術(shù)時間、骨水泥注入量、手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、椎體平均高度、局部Cobb角改善及常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果普通X線機組1例患者因不能耐受，終止手術(shù),余117例患者順利完成手術(shù)。普通X線機組手術(shù)時間（55±12）min，新型X線機組手術(shù)時間（53±14）min，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;2組術(shù)后1年時VAS較治療前明顯改善（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組手術(shù)后椎體平均高度及局部Cobb角改變較治療前明顯改善（P<0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；普通X線機組椎體再骨折發(fā)生率為23.5%，新型X線機組為6.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論新型G型臂X線機下行雙側(cè)PKP和普通X線機下行單側(cè)PKP對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床效果同樣滿意，單側(cè)穿刺時間優(yōu)勢不再明顯，而前者具有椎體平均高度恢復(fù)及局部Cobb角改變良、椎體再骨折的發(fā)生率低及X線暴露量少等優(yōu)點。

脊柱骨折；椎體后凸成形術(shù)；體層攝影術(shù),X線計算機

骨質(zhì)疏松癥（osteoporsis，OP）是指單位體積骨量的減少與骨強度的降低，定義為骨量下降，同時骨的細微結(jié)構(gòu)衰敗而致骨脆性增大，最終引起骨折危險系數(shù)增大的一種疾病[1]。隨著人口的老齡化，OP發(fā)生率明顯上升，由此導(dǎo)致的椎體壓縮骨折已經(jīng)嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty,PKP）是近些年興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，它以迅速緩解疼痛、患者能盡早下地活動為特點，得到越來越多骨科醫(yī)生的青睞。對于PKP是經(jīng)單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺一直有爭論。大部分學者[2-3]認為單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺的臨床效果相當，但是單側(cè)穿刺手術(shù)時間短，X線暴露量少，所以傾向于單側(cè)穿刺。新型G型臂X線機逐漸應(yīng)用于該手術(shù)，它的原理是同時拍攝術(shù)中患者正側(cè)位X線片，相比于單一普通X線機，避免反復(fù)調(diào)整機器拍攝正側(cè)位X線片，有效縮短了雙側(cè)穿刺手術(shù)時間，X線暴露量相對較低。筆者總結(jié)分析我院行PKP手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，根據(jù)手術(shù)前后癥狀及影像學參數(shù)變化來比較新型G型臂X線機下雙側(cè)穿刺和普通X線機下單側(cè)穿刺的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年10月—2012年8月在我院行PKP手術(shù)治療并獲得隨訪超過1年的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者118例193個椎體。普通X線機組68例（121個椎體），男性23例，女性45例，年齡51～86歲，平均（68.2±5.3）歲；單椎體33例，2個椎體21例，3個椎體10例，4個椎體4例（其中T7、T6、L5各1個，T5、T10、L3、L4各8個，T8、L2各10個，T96個，T1120個，T1225個，L115個）。新型X線機組共50例（72個椎體），男性18例，女性32例，年齡50～87歲，平均（66.7±6.1）歲；單椎體35例，2個椎體9例，3個椎體5例，4個椎體1例（其中T6、L4、L5各2個，T7、T8、L3各1個，T96個，L26個，T1011個，T1115個，L18個，T1217個）。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床癥狀和體征:所有患者均有對應(yīng)節(jié)段的腰背部疼痛癥狀及相應(yīng)部位的壓痛、叩擊痛，尤其是傷椎部位最明顯。患者站立行走時疼痛加重，臥位時疼痛減輕。胸腰段壓縮骨折患者中，32例患者伴有脊柱后凸畸形，其中呼吸困難10例。98例患者伴有下腰部墜脹感或束帶感。所有患者均無神經(jīng)受壓癥狀，如下肢放射性疼痛、大小便障礙等。

1.3 骨密度及影像學檢查:經(jīng)過雙能X線骨密度儀測定骨密度，根據(jù)檢測結(jié)果，所有患者均可診斷為OP。術(shù)前所有患者常規(guī)行脊柱X線、MRI及CT檢查，以除外椎體占位、椎間盤源性疼痛、小關(guān)節(jié)退變、韌帶肥厚或骨性增生致椎管狹窄等致脊髓及神經(jīng)根受壓引起的疼痛，所有患者均無椎管內(nèi)占位和神經(jīng)受損表現(xiàn)。X線片示骨折椎體呈楔形或雙凹形改變，椎體高度丟失明顯。CT明確骨折椎體后壁是否完整。MRI檢查根據(jù)各椎體的T1WI及T2WI的信號變化來明確手術(shù)椎體。

1.4 手術(shù)方法:所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師共同完成，術(shù)前行碘過敏試驗，均為陰性。

1.4.1 普通X線機組：患者取俯臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術(shù)巾單。C型臂X線機確認病變椎體無誤后，透視下尋找病椎椎弓根皮膚投影點。局部麻醉成功后，于病椎椎弓根左側(cè)皮膚投影點外上方，做長約0.5cm的手術(shù)切口，取1個Kyphx專用穿刺針，C型臂X線機透視引導(dǎo)下，經(jīng)左側(cè)椎弓根穿刺入病變椎體，直達椎體前緣，確認位置良好后，穿入工作通道，于螺旋加壓注射器中吸入20mL碘海醇顯影劑，將球囊經(jīng)工作通道置入椎體，X線機透視下，注射器加壓撐開球囊，可見壓縮骨折椎體逐漸撐開，保持壓力1min，給予球囊擴張時間后，回吸造影劑，取出球囊，調(diào)拌骨水泥至糊狀，用專用注射器將骨水泥經(jīng)左側(cè)椎弓根注射入病變椎體，透視下可見椎體恢復(fù)部分高度，上下終板完整。如有其他病椎，則執(zhí)行同樣操作，透視下可見椎體內(nèi)骨水泥均充填良好。清點器械紗布無誤后，縫合手術(shù)切口。

1.4.2 新型X線機組：在新型G型臂X線機下，穿刺方法同前，先行左側(cè)椎弓根穿刺后行球囊擴張，取出球囊（備對側(cè)穿刺時用），注入骨水泥填充良好后，再用同樣方法行另一側(cè)椎弓根穿刺及球囊擴張，在透視監(jiān)控下將骨水泥注入病變椎體，其他病椎執(zhí)行上述同樣操作。

1.5 評估指標:分別于術(shù)前及術(shù)后1年時行疼痛視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS），根據(jù)改善率分析比較患者的癥狀緩解情況，改善率=（術(shù)前VAS-術(shù)后VAS）/（10-術(shù)后VAS）×100%。

所有數(shù)據(jù)由2位不參與手術(shù)的脊柱外科醫(yī)師完成，取2位醫(yī)師測量結(jié)果的平均值作為最終數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。傷椎前緣及中部高度測量,在正側(cè)位X線片采用游標卡尺記錄手術(shù)前后傷椎椎體前緣、中部高度的變化，以兩者手術(shù)前后的平均值進行統(tǒng)計分析。Cobb角測量采用Phillips等[4]的方法，若病椎相連則測量1個共同的局部矢狀面Cobb角，若病椎不相連則分別測量其局部矢狀面Cobb角。記錄手術(shù)時間。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后各指標比較：術(shù)前2組椎體平均高度、Cobb角和VAS差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后1年2組椎體平均高度均有增加，但新型X線機組增加更多（P<0.05）；2組術(shù)后1年Cobb角均有明顯降低和VAS均有明顯改善（P<0.05），但2組術(shù)后1年Cobb角和VAS差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

GroupsnHeightofthevertebra（mm）BeforesurgeryOneyearaftersurgeryCobbangle（°）BeforesurgeryOneyearaftersurgeryVAS（scores）BeforesurgeryOneyearaftersurgeryCommon（unilateral）6815．2±4．319．3±4．1?22．6±8．313．5±7．9?7．2±2．11．6±1．3?NewX?ray（bilateral）5014．5±5．223．7±4．2?23．7±9．612．8±6．9?7．9±1．81．9±1．5? t0．7995．7010．6660．5011．8991．160 P0．4260．0000．5070．6170．0600．248

*P<0.05vsbefore surgery by pairedttest
VAS：visual analogue scale

2.2 2組隨訪時間、手術(shù)時間和注入骨水泥比較：2組隨訪時間、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；新型X線機組注入骨水泥量比普通X線機組多（P<0.05）。見表2。

2.3 2組并發(fā)癥比較：普通X線機組再骨折發(fā)生率高于新型X線機組（P<0.05），普通X線機組的再骨折類型以楔形骨折多見，且多于新型X線機組（P<0.05）；2組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

GroupsnFollowuptime（months）Operationtime（min）Bonecementdosage（mL）Commol（unilateral）6813．0±3．653±142．9±1．8NewX?ray（bilateral）5012．0±4．255±124．3±2．5 t1．3890．8143．538 P0．1680．4170．001

表3 椎體壓縮骨折成形術(shù)后常見并發(fā)癥比較Table 3 The difference in common complications after kyphoplasty vertebral compression fracture （n，%）

3 討 論

3.1 骨質(zhì)疏松性壓縮骨折手術(shù)指征及必要性：PKP具有迅速減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、盡量恢復(fù)脊柱生理弧度和患者早期下地活動等優(yōu)勢。PKP手術(shù)治療指征[5]為椎體壓縮程度明顯（高度丟失>1/3），椎體后壁沒有破壞;多節(jié)段骨折，疼痛明顯，經(jīng)非手術(shù)治療效果不明顯。符合上述指征的老年患者應(yīng)盡快行PKP手術(shù)治療。對于多椎體壓縮骨折，需根據(jù)臨床具體情況選擇治療節(jié)段。有的學者[6]提出，即使病椎椎體壓縮程度較小（高度丟失<1/3），只要患者椎體后壁沒有破壞，疼痛明顯，影響活動，應(yīng)早期行手術(shù)治療。由于非手術(shù)治療需要長時間臥床休息，隨之而來的并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等會嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量，甚至有生命危險。

3.2 手術(shù)時間的比較:大部分學者[2-3]認為，雙側(cè)穿刺耗時長，接受X線暴露量多，并且臨床效果、椎體高度恢復(fù)及局部Cobb角改善率與單側(cè)穿刺比較差異無統(tǒng)計學意義。陳亮等[7]將56例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者隨機分成單側(cè)和雙側(cè)組，手術(shù)結(jié)果顯示單側(cè)操作具有和雙側(cè)相同的止痛效果，而在高度恢復(fù)率和局部Cobb角改善率上雙側(cè)操作更有優(yōu)勢。本研究中，2組患者的臨床癥狀得到明顯緩解，術(shù)后椎體平均高度及局部Cobb角得到了明顯改善，且新型X線機組間的平均高度恢復(fù)好于普通X線機組。因此，隨著新型G型臂X線機的普及，醫(yī)生操作技術(shù)的提高，雙側(cè)穿刺手術(shù)時間會較原來雙側(cè)穿刺時間明顯縮短，本研究中雙側(cè)穿刺與單側(cè)穿刺時間差異無統(tǒng)計學意義，X線暴露量少，故筆者認為在有新型X線機的醫(yī)院，雙側(cè)穿刺是首選方法。

3.3 骨水泥滲漏及再發(fā)骨折生物力學分析及防治:PKP常見的并發(fā)癥[8]是骨水泥滲漏和椎體再發(fā)骨折。王恒龍等[9]研究顯示，雙側(cè)穿刺注入的骨水泥總劑量較單側(cè)大，椎體內(nèi)壓力高，滲漏概率大；有學者[10]認為雙側(cè)穿刺灌注，則可以減少單側(cè)骨水泥的注射量，降低了單側(cè)注射的壓力，減少了滲漏的風險；國外學者[11]建立了一個椎體后凸成形治療壓縮骨折骨水泥滲漏實驗?zāi)Ｐ停Y(jié)果顯示太早注射骨水泥（黏滯性低），也會加大骨水泥滲漏的風險；又有研究[3]結(jié)果顯示單、雙側(cè)穿刺注入骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義。通過本研究，筆者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)穿刺組骨水泥滲漏率與單側(cè)穿刺組相當，推測注入骨水泥的量與其滲漏率沒有直接關(guān)系，術(shù)中嚴格監(jiān)測骨水泥彌散程度，提高骨水泥黏滯度，準確把握適應(yīng)證，可以減少骨水泥滲漏。

有學者[12]通過實驗證實，引起手術(shù)椎體再發(fā)骨折的因素之一是穿刺骨水泥在病椎椎體內(nèi)分布不均，引起椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，在恒定載荷下容易向強化的對側(cè)側(cè)向屈曲從而造成椎體壓縮變形，認為經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺灌注可以使灌注劑分布更加均勻,從而達到更有效的椎體強化作用。顯然，單側(cè)穿刺要比雙側(cè)穿刺骨水泥分布不均。單側(cè)穿刺為了將骨水泥分布均勻越過中線，需要加大外展角，易導(dǎo)致穿刺針穿破椎弓根皮質(zhì)損傷脊髓[3]。而雙側(cè)穿刺可以避免外展角過大而使骨水泥分布均勻，降低了脊髓損傷的風險。Frankel等[13]認為骨水泥注入量與鄰近椎體骨折發(fā)生密切相關(guān)，減少骨水泥注入量可降低該并發(fā)癥發(fā)生率。Lovi等[14]認為還不能確定鄰近椎體再發(fā)骨折是因注射骨水泥所致還是因椎體本身骨質(zhì)疏松所致。陸聲等[15]采用骨質(zhì)疏松腰椎三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量對鄰近椎體生物力學的影響不大，但骨水泥分布不均勻和骨水泥在椎間隙的滲漏可引起鄰近椎體終板應(yīng)力的集中，這可能是鄰近椎體骨折的原因。因此,單純用強化椎體剛度增加解釋鄰近椎體骨折機制并不充分[16]。本研究雙側(cè)穿刺的鄰近節(jié)段骨折發(fā)生率低于單側(cè)穿刺，證實鄰近節(jié)段椎體骨折可能與椎體的剛度無直接相關(guān)性，而與椎體骨水泥分布、骨質(zhì)疏松程度、患者日常活動強度、術(shù)者技術(shù)水平有關(guān)。

總之，有了新型G型臂X線機的逐步推廣應(yīng)用，單側(cè)PKP在手術(shù)時間、X線暴露量方面不再具有明顯優(yōu)勢。雙側(cè)穿刺在不增加手術(shù)時間的前提下，不但具有良好的臨床效果，而且較單側(cè)穿刺手術(shù)椎體及鄰近節(jié)段椎體骨折的發(fā)生率低。新型X線機的不足之處是正、側(cè)位放射的角度相對固定，術(shù)中可能會出現(xiàn)一側(cè)清楚，一側(cè)稍差的情況，還有待進一步完善。

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（本文編輯：趙麗潔）

OUTCOMESOFBILATERALPERCUTANEOUSKYPHOPLASTYFOROSTEOPOROTICVERTEBRALCOMPRESSIONFRACTUREWITHNEWG-ARMX-RAYMACHINE

WUPenghuan,YAOXiaoguang*,SHENYong,DINGWenyuan,ZHANGWei,WANGLinfeng
（DepartmentofSpineSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China）

ObjectiveToExploretheclinicaloutcomesofbilateralkyphoplastyforosteoporoticcompressionfracturewiththenewG-armX-raymachine.Methods118cases（193vertebrae）whosustainedosteoporoticvertebralcompressionfractureandunderwentpercutaneouskyphoplastywerereviewedretrospectively.AllcasesweredividedintotwogroupsaccordingtounilateralwithcommonC-armX-raymachineorbilateralwiththenewG-armX-raymachineapproach.Thecommongroup（68patients,121vertebrae）whilethenewX-raygroup（50patients,72vertebrae）.Theoperationtime,theamountofbonecementandthevisualanaloguescale（VAS）,vertebralbodyheight,Cobbangleatpreandpost-operationandincidenceofcomplicationswereusedtoobservethedifferencebetweentwogroups.ResultsAllbutonepatientunderwentsurgerysuccessfully.Thecommongrouphadanaverageoperativetimeof（55±12）minwhilethenewX-raygroup（53±14）min.Therewasnosignificantdifferenceintheoperationtimebetweentwogroups（P>0.05）.TheVASscoredecreasedsignificantlyafteroperation（P<0.05）,butnosignificantdifferencewasnotedbetweentwogroups（P>0.05）,whiletherateofadjacentvertebralfractureshadsignificantdifference（P<0.05）.ConclusionBothunilateralorbilateralkyphoplastyarereliableforosteoporoticvertebralcompressionfractures，butthebilateralkyphoplastyhastheadvantageofbetterrecoveryforaveragevertebralheightandlocalCobbangleandloweradjacentvertebralfracturesrate.

spinalfractures；kyphoplasty；tomography,X-raycomputed

2013-12-23；

2014-01-16

伍鵬歡（1988-），男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事脊柱外科疾病診治研究。

R683.2

A

1007-3205（2014）05-0522-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.010

*通訊作者