血液透析患者頸內靜脈置管相關血栓形成的危險因素

羅 洋，張常勤，甘紅兵，耿培宏（首都醫科大學附屬北京天壇醫院腎內科，北京 100050）

·論著·

血液透析患者頸內靜脈置管相關血栓形成的危險因素

羅 洋，張常勤，甘紅兵，耿培宏
（首都醫科大學附屬北京天壇醫院腎內科，北京 100050）

目的觀察血液透析患者頸內靜脈置管血栓發生率及相關風險因素。方法選擇首都醫科大學附屬北京天壇醫院首次使用頸內靜脈置管血液透析患者53例，B超檢測血栓形成情況并分析頸內靜脈置管血栓發生率、病變特點及相關風險因素。結果患者血栓發生率為52.8%（28/53）。糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥患者血栓形成比例均顯著性增高，其優勢比值分別為3.45（95%CI1.89～18.53）,2.69（95%CI2.01～20.21）及2.87（95%CI2.83～15.36）（P<0.05）。結論糖尿病、高膽固醇血癥和高同型半胱氨酸血癥是血液透析患者頸內靜脈置管血栓發生風險的獨立風險因素。

腎透析；導管插入術，中心靜脈；靜脈血栓形成

中心靜脈置管相關的血栓形成是血液透析患者常見的臨床并發癥,它不僅對血液透析過程中患者血流量造成不良影響，而且還可能影響上肢動靜脈內瘺的建立及使用，嚴重者還可因血栓脫落造成致死性肺栓塞[1-2]。因此，如何有效防治此類血栓形成已經成為血液透析臨床工作面臨的巨大挑戰。目前，針對血液透析中心靜脈置管相關血栓形成危險因素的資料尚不完善，本研究擬通過前瞻性觀察研究評價血液透析患者頸內靜脈置管術后血栓形成的發病率以及風險因素，以期為恰當的防治措施提供臨床客觀證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年4月—2013年4月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院血透中心接受血液透析治療的患者53例，男性32例，女性21例，年齡25～82歲，平均（58.2±23.0）歲；根據檢查結果每周透析3次，每次4h，脫水量每次1.0～4.5kg。透析1～42個月,平均（14.2±11.4）個月；使用右頸內靜脈置管，采用雙腔臨時導管（美國ArrowTM）；導管留置時間20～61d,平均（40.5±9.8）d。原發病為糖尿病腎病23例，慢性腎小球腎炎14例，慢性間質性腎炎7例，先天性多囊腎6例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。本研究經天壇醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。根據血栓形成情況分成血栓形成組28例，男性17例，女性11例，年齡33～73歲，平均（53.6±18.4）歲，糖尿病15例，高血壓27例，高同型半胱氨酸血癥20例；非血栓形成組25例，男性15例，女性17例，年齡28～75歲，平均（51.3±22.0）歲，糖尿病8例，高血壓23例，高同型半胱氨酸血癥11例。2組性別、年齡、高血壓發病率差異無統計學意義（P>0.05）,但血栓形成組糖尿病、高同型半胱氨酸血癥檢出率較非血栓形成組高（P<0.05）。

1.2 置管方法：均采用Arrow無袖套雙腔導管在B超引導下完成置管，按常規方法置入部分長度為13.5～16.0cm。插管部位均為右頸內靜脈。插管后常規進行X線胸片檢查，確定導管頂端在上腔靜脈和右心房的連接處。

1.3 導管使用及護理：每次血液透析治療前按常規對導管的動靜脈接頭內外側消毒，抽出保留管內的肝素鹽水2mL，其后注入首劑量抗凝劑后接透析管路進行常規透析治療。透析結束時，動、靜脈端導管內各注入10mL生理鹽水，然后注入與導管容量相等的肝素鹽水（肝素100mg溶于1mL生理鹽水中），用一次性肝素帽封口。

1.4 血管超聲檢查：使用美國GELOGIQP3型彩色多普勒超聲顯像儀檢測，記錄頸內靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈血栓形成情況。患者分別在置管前、置管后每隔15d、拔管時進行B超檢測。對懷疑肺栓塞患者采用CT肺血管造影或磁共振肺血管造影證實。

1.5 觀察指標：記錄患者一般情況，包括性別、年齡、糖尿病病史；常用化驗指標，包括血常規、血清白蛋白、血脂、血清同型半胱氨酸（homocysteinemia,Hcy）、空腹血糖等。各項指標正常值均參考人民衛生出版社出版的第7版《內科學》提供的診斷標準。

2 結 果

2.1 血栓發生情況：本研究患者頸內靜脈置管血栓發生率為52.8%（28/53）。

2.2 2組血生化、血脂和凝血時間比較：2組血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglycerides，TG）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、活化的部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、尿素清除指數（ureaclearanceindex，Kt/V）差異均無統計學意義（P>0.05）；血栓形成組導管留置時間（catheterinsertiontime）較非血栓形成組長（P<0.05）,總膽固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C）較非血栓形成組低（P<0.05）。見表1。

2.3Logistic回歸分析結果：血栓形成組及非血栓形成組患者中，是否存在糖尿病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥為血栓形成的危險因素，見表2。

GroupsnCatheterinsertiontime（d）Hb（g/L）Alb（g/L）TC（mmol/L）LDL?C（mmol/L）Thrombosis2858．0±22．510．9±1．232±85．0±0．93．2±0．9Non?thrombosis2535．4±18．510．4±1．333±56．1±0．73．8±0．7 t2．251．871．562．142．21 P0．020．350．670．040．03

Hb:hemoglobulin;Alb：albumin;TC:total cholesterol;TG:hypertriglyceridemia;HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol;LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol;PT:prothrombintime;APTT:activated partial thromboplastin time;Kt/V:urea clearance index

表2 患者血栓發生相關風險因素Table 2 Risk factors associated with the formation of venous thrombosis

b:regression coefficient;SE:standard error;OR:odd ratio;95%CI:95% confidential interval

3 討 論

中心靜脈置管相關的血栓形成是血液透析患者常見臨床并發癥，也是影響患者血液透析的重要原因之一[3]。本研究結果顯示，患者頸內靜脈置管相關的血栓發生率為52.8%，其發生率隨導管留置時間延長而增加；糖尿病、高膽固醇血癥及高同型半胱氨酸血癥為血栓形成的危險因素。

有關頸內靜脈血栓形成發生率的研究結果至今仍存在較大差異。Agraharkar等[4]報道96例維持性血液透析患者頸內靜脈置管后血栓發生率僅為2.0%。此外，尚有其他研究顯示該比率可高達36.7%或63.0%[5-6]。上述差異可能與患者人群及血栓監測時間不同有關。本研究患者頸內靜脈血栓形成率為52.8%，該結果高于以白種人為研究對象的血液透析患者的血栓形成發生率。李寒等[7]在對43例血液透析患者頸內靜脈血栓進行評估時發現血栓發生率為48.8%，造成終末期腎病的病因構成、種族及治療模式的近似可能是本研究血栓發生率與該研究結果相似的原因。

目前，對血液透析患者中心靜脈留置導管處血栓形成的機制研究主要集中在血管損傷、導管周圍血液渦流以及血流瘀滯和高凝狀態等方面[8-9]。本研究顯示，血栓形成患者中糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥發生率均明顯高于無血栓形成者。高同型半胱氨酸血癥不僅可以通過破壞血管內皮細胞，激活血小板和凝血系統，抑制蛋白C等抗凝物質的活性導致血栓形成，還可能通過促進血管粥樣硬化而進一步加重血栓形成[10-12]。本研究尚存在某些局限。首先，雖然血管造影是診斷血栓的“金標準”，但是，因該方法為有創檢查且費用昂貴，本研究未采用該法對每例患者進行檢測。其次，本研究中部分患者置管保留時間偏長，該現象與部分患者開始透析治療時無自身成熟血管通路從而導致導管留置時間偏長有關。

綜上所述，本研究通過對血液透析患者頸內靜脈置管相關的血栓形成發生率和風險因素的分析，為臨床防治導管相關的血栓形成提供了客觀證據。

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（本文編輯：許卓文）

RISKFACTORSOFTHROMBOSISFORMATIONASSOCIATEDWITHINTERNALJUGULARVENOUSINDWELLINGCATHETERINHEMODIALYSISPATIENTS

LUOYang,ZHANGChangqin,GANHongbing,GENGPeihong
（DepartmentofNephrology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China）

ObjectiveToinvestigatetheprevalenceandriskfactorsofthrombosisformationassociatedwithinternaljugularvenousindwellingcatheterinhemodialysispatients.MethodsFifty-threehemodialysispatientsfromthehospital,who

thefirsttimetherightjugularvenouscatheterinsertionwereenrolledinthestudy.B-modeultrasoundwasappliedtodetecttheformationofvenousthrombosis,clinicaldataandbiochemicalindicatorswerecollectedtoinvestigatetheprevalence，characteristicsandriskfactorsofvenousthrombosisaroundindwellingcatheter.ResultsTheprevalenceofcentralveinthrombosisinthisgroupofhemodialysispatientswas52.8% （28/53patients）.Sixofthe28thrombosisformationpatientspresentedclinicalsymptoms,fiveofthemdevelopededemaoftheupperextremityandonepatienthadnewonsetsymptom′spulmonaryembolism.Theoddratiosofdiabetesmellituswererespectively3.45（95%CI1.89-18.53）,2.69（95%CI2.01-20.21and2.87（95%CI2.83-15.36）.ConclusionDiabetesmellitus,hypercholesteremiaandhigherserumhomocysteineareindependentriskfactorsofcatheterrelatedcentralveinthrombosisinhemodialysispatients.

renaldialysis;catheterization,centralvenous;venousthrombosis

2014-01-20；

2014-02-27

羅洋（1970-），男，河北撫寧人，首都醫科大學附屬北京天壇醫院副主任醫師，醫學博士，從事腎臟疾病診治研究。

R459.5

A

1007-3205（2014）05-0509-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.005