三種通氣方式在老年患者纖支鏡檢查術中的效果比較

鐘 軍 藍飛燕 門曉光

目前配合纖支鏡檢查術的麻醉和氣道管理方法主要有三種[1]：局部麻醉自主呼吸、淺全麻內鏡面罩輔助呼吸和全身麻醉喉罩氣道。這些方法仍存在循環波動劇烈、咽喉組織損傷、呼吸管理困難等諸多不足[1-3]。尤其老年人并存疾病多，手術風險大[4-5]，如何保障老年患者術中呼吸通暢和循環穩定一直是個難題，也是老年人支氣管鏡檢應用滯后的主要原因[1]。三通喉罩(three-way laryngeal mask airway, TLMA)適合氣道內手術的氣道管理，在氣道內手術的應用具有獨到之處[6-8]。本研究使用TLMA代替傳統的喉罩，比較三種通氣管理方式用于老年人纖支鏡檢查術的效果和安全性。

對象和方法

一、研究對象

收集2009年6月至2013年7月在我院行纖支鏡檢查術的老年患者120例，參照美國麻醉醫師協會標準將(American Society of Anesthesiologists, ASA)病情分為Ⅰ～Ⅲ級(分級標準見表1)。120例患者年齡65～89歲，體重42～94公斤，合作良好，愿意接受任何麻醉方式。按分層抽樣原則分為3組(n=40)：局麻自主呼吸組(S組)；全麻內鏡面罩通氣組(E組)；全麻TLMA通氣組(T組)。患者排除標準：①有喉罩使用或者插管禁忌；②有明顯心血管系統疾病；③有呼吸道反應性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及已知或懷疑困難氣道；④氣道壓預期≥20 cmH2O。本研究經醫院倫理委員會批準，患者術前知情并簽署知情同意書。

表1 麻醉分級(ASA分級)標準

二、研究方法

1.麻醉和手術方法：入室后建立靜脈通道，使用Agilent監護儀(Agilent公司，德國)監測上肢無創血壓(收縮壓, 舒張壓)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；取穩定后5 min數值為基礎值。3組均采用超聲霧化器(YINIAO420,上海合力醫療器械廠，上海)吸入2%利多卡因15 min；S組霧化吸入結束作為局部麻醉成功，在鼻導管吸氧下進行纖支鏡檢查；E組靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg和異丙酚1.5 mg/kg，經內窺鏡面罩(VBM醫療技術有限公司，德國)供氧后開始纖支鏡檢查術，微泵連續輸注異丙酚5.0 mg·kg-1·h-1維持麻醉,必要時輔助呼吸；T組靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg和維庫溴銨0.08 mg/kg，肌肉松弛后插入TLMA(廣西源大醫療器械股份有限公司，體重<50 kg選用3#，體重≥50 kg選用4#)，控制呼吸下開始纖支鏡檢查術，微泵連續輸注異丙酚5.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。3組由同一內鏡醫生，使用同一纖支鏡(PENTAX FB-15BG，Olympus公司，日本)，按常規實施纖支鏡檢查，包括活檢或涮檢。E組和T組手術結束立即停止麻醉藥，T組靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。

2. 監測和評價指標：記錄3組患者的基礎值(T0)、纖支鏡入聲門前(T1)、入聲門時(T2)、入聲門5 min時(T3)、活檢或涮檢時(T4)及出聲門時(T5)的HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和SpO2；于T0、T1、T2、T3、T4、T5時點采集靜脈血3 ml置于肝素抗凝管，0 ℃下以離心半徑8 cm，4000 r/min，離心5 min，取血漿置于-25 ℃保存，應用高效液相色譜-電化學法(LC-6A高效液相色譜儀，島津公司，日本)測定血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)水平(試劑由天津新四方公司提供)。記錄纖支鏡是否能夠一次性進入聲門，患者有無嗆咳、體動反應、清醒時間(判斷清醒的標準是能按指令做動作或睜眼)和術后感受。評價指標包括血流動力學、呼吸通氣情況、應激激素水平和不良反應情況。

三、統計學方法

結 果

一、一般情況

3組患者的年齡、性別、體重、麻醉風險評估、合并高血壓例數等差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組一般情況的比較(n=40)

二、手術結果及不良反應

S組患者術中意識清晰，全部患者存在嗆咳反應和體動反應，25例有窒息感，33例能夠配合并完成手術，7例無法忍受未能完成手術。E組9例用藥后出現呼吸抑制，經輔助呼吸2～3 min恢復；10例舌后墜導致SpO2迅速下降至80%～85%，出現呼吸道梗阻，經托下頜解除上氣道梗阻、輔助呼吸后SpO2迅速回升至95%。T組纖支鏡進入聲門時無嗆咳、無肢動，手術條件良好，順利完成手術。E組和T組患者術中意識消失、無術中知曉，均一次進鏡成功，嗆咳反應和體動反應的發生率均低于S組(P<0.05)，手術條件明顯優于S組(P<0.05)，見表3。E組和T組停止輸注麻醉藥至清醒時間分別為(8.1±1.5)min和(12.5±3.2)min(P<0.05)。

表3 3組手術條件及不良反應的比較(例,n=40)

三、3組患者不同時點血流動力學變化比較

與基礎值T0比較，S組SBP、DBP和 HR在T2、T3、T4、T5時顯著升高(P<0.05)；E組的SBP、DBP和HR在各個時點無顯著變化(P>0.05)；T組SBP、DBP和 HR在T1、T2、T3時顯著降低(P<0.05)，其余各個時點無顯著變化(P>0.05)。與S組比較，E組和T組的SBP、DBP和 HR在T2、T3、T4、T5時顯著降低(P<0.05)。SBP、DBP和 HR的變化比較分別見圖1，圖2和圖3。

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術的7例患者不納入比較

四、3組患者各時點應激激素指標變化的比較

與T0時比較，S組E、NE 和 DA 在T2、T3、T4、T5時均顯著升高(P<0.05)，E組和T組的E、NE和 DA在各時點無顯著變化(P>0.05)；與S組比較，E組和T組的E、NE和 DA在T2、T3、T4、T5時顯著降低(P<0.05)。E、NE 和 DA各時點變化比較分別見圖4～6。

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術的7例患者不納入比較

注：a P<0.05，與T0比較；b P<0.05，與S組比較，S組中未完成手術的7例患者不納入比較

五、3組并發癥的比較

3組病例在誤吸、胃脹氣、咽喉部損傷等并發癥方面未見明顯差異。3組并發癥情況，見表4。E組和T組病例均在術后20 min內清醒并拔除TLMA，恢復良好。

表4 3組并發癥的比較(例,n=40)

討 論

S組33例配合并完成手術，占82.5%。對大部分老年患者，傳統的咽喉部黏膜表面麻醉保留呼吸的方法是有效的，是目前纖支鏡檢查術麻醉的主要方式。7例因無法忍受而放棄手術，占17.5%，主要是手術中患者心率、血壓劇烈波動，氣道內刺激反應強烈，體動明顯等。對于一部分患者，傳統的局麻自主呼吸方法效果欠佳，需要探討其他效果更好的方法。E組9例(22.5%)患者出現一過性呼吸抑制，10例(25%)患者發生氣道梗阻。全麻內鏡面罩通氣的方法存在呼吸抑制和氣道梗阻的危險性，提示在麻醉管理上風險比較大，須配置必要的輔助通氣、監護設備和訓練有素的麻醉醫生，才能有效保證呼吸道的通暢。T組全部手術順利完成，心率、血壓平穩。全麻下使用TLMA通氣能很好保證氣道通暢，利于麻醉管理，對老年患者有利。3組發生咽喉部并發癥患者共7例，包括S組1例合并聲帶輕度水腫、聲音嘶啞的患者。全部患者咽喉部并發癥在4 d內恢復正常，組間并發癥發生率無明顯差異。E組和T組停用麻醉藥至清醒時間差異顯著，T組延長大約4 min，但是T組手術過程更順利。異丙酚鎮靜作用強、半衰期短，可控性好；瑞芬太尼鎮痛效應強，起效迅速，長時間持續輸注無蓄積[9]。異丙酚和瑞芬太尼聯合使用可充分發揮各自的優點，起到循環穩定、蘇醒快的作用[10]。全麻情況下可一次長時間的實施纖支鏡操作，提高手術成功率；因此較長時間的氣道內手術應在全麻情況下完成[11]。

纖支鏡檢查術在肺部疾病的診斷中具有重要價值[12-13]，但采用何種麻醉方法甚為關鍵。本研究中S組的SBP、DBP和HR在纖支鏡入、出聲門及活檢時(T2、T3、T4、T5)顯著升高。E、NE和DA水平在纖支鏡入、出聲門及活檢時(T2、T3、T4、T5)也顯著升高；術中SpO2波動在85～96%，波動比較大。血流動力學的改變與血漿兒茶酚胺的變化基本一致，患者反應強烈，說明術中刺激性大。這些劇烈的心血管反應對伴有心血管疾病的老年患者極為不利。E組患者術中意識消失，無術中知曉,術后無痛苦體驗，達到無痛的手術要求。術中血流動力學平穩，各時相點應激激素水平無劇烈波動，手術條件明顯優于S組。但是，E組病例出現呼吸抑制或/和呼吸道梗阻。采用全麻內鏡面罩通氣的方法，需要由有經驗的麻醉醫師主導麻醉工作，才能確保患者安全。T組纖支鏡進、出聲門及活檢時患者無嗆咳、無肢動，各時相點血流動力學指標和應激激素水平無明顯升高，手術條件良好；術中維持SpO2≥95%，通氣良好。支氣管鏡檢查術時表面麻醉復合靜脈麻醉應用內鏡面罩或TLMA行氣道管理較單純表面麻醉安全有效，TLMA通氣滿意，血流動力學和應激激素水平更穩定。

老年人全身機能儲備降低、常并存多系統的慢性內科疾病，手術耐受力低[14]。為降低老年患者的氣道內手術的風險，我們在臨床應用了TLMA通氣模式。TLMA是在對喉罩加以改良的基礎上增加三通功能，三通的一端口連接喉罩體；一端口覆蓋密封帽，可由此通入纖支鏡；一端口為15 mm標準接口，可連接麻醉機或呼吸機，在全麻機控通氣下實施支氣管鏡檢查術。 應用芬太尼、肌松劑等藥物實施深度麻醉，避免了淺全麻、局麻下患者緊張、高耗氧、憋氣、呼吸抑制、嚴重缺氧等問題。TLMA的應用給予老年患者支氣管鏡檢查術的麻醉提供了新的手段，術中患者肌肉松弛，血流動力學和應激激素水平穩定，很大程度上提高了手術成功率[15]。TLMA通氣優于局麻自主呼吸和內鏡面罩通氣，血流動力學更穩定，應激反應更輕微，適合臨床廣泛應用。

參 考 文 獻

1 張永君, 李文芳, 鄺 軍. 心里護理干預在纖維支氣管鏡檢查中的應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版，2012, 5(6): 531-534.

2 Ghai B, Wig J. Comparison of different techniques of laryngeal mask placement in children[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009, 22(3): 400-404.

3 Berkenbosch JW, Graff GR, Stark JM, et al. Use of a remifentanl-propofol mixture for pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy sedation[J]. Paediatr Anaesth, 2004, 14(11): 941-946.

4 高 輝, 劉午楊. 70歲以上老年股骨頸骨折患者全髖關節置換圍術期并發癥發生因素分析及處理[J]. 中華老年醫學雜志, 2007, 26: 365-366.

5 侯曉彬, 肖明第, 劉 沙. 70歲以上老年人體外循環心臟手術術后并發癥分析[J]. 中華老年醫學雜志, 2006, 25: 35-37.

6 楊天明, 全超坤, 鐘 軍, 等. 三通喉罩的研制與應用[J]. 臨床麻醉學雜志, 2009, 25(5): 452-453.

7 楊天明, 趙東海, 陳伯成, 等. 三通喉罩用于氣管異物取出術患者氣道管理的效果[J]. 中國麻醉學雜志, 2010, 30(1): 337-340.

8 Yang TM, Zhao DH, Wu CL, et al. Comparison between three-way and standard laryngeal mask airways for children with refractory pulmonary disorders undergoing diagnostic endoscopies[J]. Pak J Med Sci, 2012, 28(5): 812-817.

9 Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, et al. Sedation in the intensive care until with remifentanil/propotol versus midazolam/fentanyl: a randomized, open-label, pharmacoeconomic trial[J]. Crit care, 2006, 10(3): R91.

10 Cicek M, Koroglu A, Demirbilek S, et al. Comparison of propofol-alfentanil and propofol-remifentanil anaesthesia in percutaneous nephrolithotripsy[J]. Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(9): 683-688.

11 Dang BW, Zhang J. The safety of argon plasma coagulation for resecting central airway obstructive lesion via the flexible bronchoscope under local anesthesia [J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2006, 29: 767-768.

12 齊曼古力.吾守爾, 程繼榮, 米日古麗.司馬義. 數字減影定位下經支氣管鏡肺活檢對肺部周圍型病變的診斷價值[J]. 中國內鏡雜志, 2006, 12(12): 1263-1265.

13 郭悅鵬, 于維霞, 杜鵑. 五種活檢術在肺腫塊影診斷中的對比研究[J]. 中國民康醫學, 2006, 18: 831-832.

14 馬 波, 鄭民華, 毛志海, 等. 70歲以上老年人腹腔鏡結腸癌手術的安全性[J]. 中華老年醫學雜志, 2006, 25(2): 113-116.

15 陸衛忠, 楊天明, 韋海雷, 等. 三通喉罩在纖維支氣管鏡肺沖洗術中的應用及其意[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2009, 8(4): 405-406.