35例外生型子宮瘢痕妊娠治療方法對比

劉琰　白樺　徐一鳴　王寶金

【摘要】 目的 通過對本院診治的外生型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）結果分析， 探討治療方案的合理選擇。方法 35例外生型CSP的臨床資料， 按治療方法分為行開腹病灶切除與子宮修補術的16例為開腹組， 行腹腔鏡下病灶切除與子宮修補術的19例為腔鏡組。結果 經腹腔鏡手術的術中出血量（190±30）ml， 手術時間（65±21）min， 術后住院時間（4.7±0.9）d等均顯著性少于開腹組術中出血量（240±25）ml、手術時間（82±13）min、術后住院時間（6.7±1.3）d， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后血T-HCG降至正常的時間兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡手術治療CSP是十分安全有效的， 值得推廣。

【關鍵詞】 瘢痕妊娠；腹腔鏡治療 ；開腹治療

受精卵種植于剖宮產術后子宮瘢痕處稱為剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）， 是一種罕見的異位妊娠。隨著我國剖宮產率居高不下， CSP臨床上并不少見。CSP的治療包括清宮術， 藥物治療或子宮動脈栓塞術后清宮術， 宮腔鏡下病灶清除術， 病灶切除及子宮修補術等。本文回顧性分析了本院婦科收治的35例外生型CSP的臨床資料， 比較不同方法處理外生型CSP的結局， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集于2010年1月～2013年1月鄭州大學第三附屬醫院住院確診為CSP并行病灶切除與子宮修補術的35例患者進行回顧性研究。患者年齡24～43歲， 平均年齡（32±3）歲；孕次2～5次， 35例患者中1次剖宮產史者27例， 2次剖宮產史者8例， 均為子宮下段剖宮產；末次剖宮產距本次妊娠最短13個月， 最長15年；停經天數41～70 d， 平均停經（51±4）d；陰道流血時間0～12 d， 平均流血（5±2.1）d。所有患者術前均經本院三維陰道彩超提示為外生型CSP， 病灶表面肌層<3 mm。行開腹病灶切除與子宮修補術的16例為開腹組， 行腹腔鏡下病灶切除與子宮修補術的19例為腔鏡組。

1. 2 治療方法 術前常規給予米非司酮50 mg， q.d.， 口服3 d， 進腹后若有盆腔粘連則予以分離， 下推膀胱， 暴露子宮切口妊娠的位置， 局部給予縮宮素， 可視下切開， 吸出妊娠組織， 并修補縫合薄弱的子宮下段切口， 局部再次給予甲氨碟呤50 mg， 術畢沖洗盆腔， 常規關腹。

1. 3 觀察指標 對比兩組的手術時間、出血量、血T-HCG降至正常的時間、術后住院時間的差別。

1. 4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件， 計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組對比， 術中出血量腔鏡組少于開腹組、手術時間及術后住院時間腔鏡組均少于開腹組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 血T-HCG轉為正常的時間兩組差異無有統計學意義（P>0.05）， 詳見表1。

3 討論

CSP在臨床工作中越來越常見， 其危害極大， 可致大出血、子宮破裂甚至需切除子宮， 對患者的身心造成極大危害。早期確診多通過陰道彩超， 目前多采用于1997年Godin的影像學診斷標準：①宮腔及宮頸管內無妊娠囊；②妊娠囊生長在子宮峽部前壁；③膀胱和妊娠囊之間肌層薄；④孕囊同子宮切口間血流豐富， 可探及高速低阻血流頻譜[1]。CSP一經確診需盡快終止妊娠。

CSP的直接原因是剖宮產術后的子宮瘢痕缺損[2]， 一些研究表明后位子宮及臀位剖宮產術后子宮瘢痕缺損的發生率相對較高， 剖宮產次數增加也會導致子宮瘢痕缺損發生率升高[3]。所以， 降低剖宮產率才是預防CSP的關鍵。

CSP分為內生型和外生型兩種表現形式：若胚胎組織向子宮峽部或宮腔內生長稱為內生型， 若從瘢痕處向外面的肌層處侵入則稱為外生型。目前的治療方法多達數十種， 清宮術前多需提前處理， 如使用藥物米非司酮及氨甲喋呤， 或先行子宮動脈栓塞減少術中出血的可能， 宮腔鏡直視下切除妊娠病灶， 局部出血點電凝等， 這些措施多使用于內生型CSP， 且術中若出現大出血的情況， 需轉為腹腔鏡及開腹手術。對于外生型CSP， 病灶清除與子宮修補術是CSP的最終治療方法， 不僅可以有效的清除病灶， 還可以修補瘢痕缺損， 減少同一部位再次瘢痕妊娠的可能性[4， 5]。

本文35例患者均為外生型CSP， 比較了開腹同腹腔鏡下病灶清除加子宮修補術的臨床資料， 腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后住院時間等均顯著性少于開腹組， 術后血T-HCG降至正常的時間兩組差異無統計學意義（P>0.05）， 可見腹腔鏡手術治療CSP是十分安全有效的， 對于技術熟練的術者， 是值得推廣的手術方式。

參考文獻

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[3] Osser OV， Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvagianl ultrasound examination.Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 34（1）：90-97.

[4] Wang YL， Su TH， Chen HS. Laparoscopic management of anectopic pregnancy in a lower segmentcesarean section scar： a re-view and case report.JMinim Invasive Gyneco， 2005， 12（1）：73-79.

[5] WangYL， Su TH， Chen HS. Operative laparoscopy for unrup-tured ectopic pregnancy in a caesarean scar.BJOG， 2006， 113（9）：1035-1038.

[收稿日期：2014-04-28]endprint