CT定位引導下細菌性肝膿腫置管引流術的臨床應用分析

王海增

【關鍵詞】 CT定位；CT引導；肝膿腫；置管；引流

細菌性肝膿腫是臨床上常見的肝臟感染性疾病， 大多沒有典型的臨床癥狀， 早期常見的臨床癥狀為高熱， 右上腹疼痛等癥， 如早期膿腫尚未形成時， 內科抗感染治療即可獲得較好療效；如果膿腫已經局限， 大多不能經過內科治療自行吸收， 難以取得理想的療效， 這時就需要手術治療。近年來微創介入治療因其無切口， 創傷小， 逐漸為人們認識和接受， 搜集自2010年5月～2014年3月間應用CT定位引導下經皮穿刺肝膿腫抽吸、置管引流治療的59例患者， 經治療后取得良好的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集資料完整的病例59例， 均經過CT定位引導下穿刺活檢送病理及細菌培養確診為細菌性肝膿腫。其中男42例， 女17例；年齡17～69歲， 平均年齡43.6歲；發生在肝右葉48例， 肝左葉11例；單發膿腫49例， 2～3個膿腫10例；膿腫最大徑3～11 cm之間。所有病例均有不同程度發熱（其中3例不明原因發熱內科反復入院抗感染治療）、食欲不振、乏力；白細胞均>10.0×109/L；右側肝區疼痛48例， 右側胸痛6例， 腹瀉1例。

1. 2 術前準備 患者禁食不低于4 h。術前常規實驗室檢查血常規、出凝血時間、肝功能等， 常規做上腹部CT平掃和增強檢查， 了解膿腫結構、大小、形態、位置以及與周圍組織器官的關系。向患者及家屬解釋此項介入治療的目的、治療過程以及術前、術中、術后的注意事項， 取得患者及家屬的理解、支持與配合。常規簽署臨床有創操作知情同意書。

1. 3 設備與器械 采用西門子公司的雙排螺旋CT機或飛利浦公司的16排螺旋CT機掃描定位及引導， 斷層掃描， 掃描層厚5 mm， 層間隔5 mm。滅菌穿刺包一個， 中心靜脈導管一套， 2%利多卡因5～10 ml， 生理鹽水及甲硝唑注射液適量， 76%泛影葡胺注射液20～40 ml， 體表定位標記物， 5、20 ml及50 ml注射器適量。

1. 4 步驟與方法 復習平掃及增強CT片， 根據肝膿腫的位置選擇適合醫生操作及患者舒適的體位， 兩側手臂放置于胸部以上， 平靜呼吸。粘貼體表定位標記物， 覆蓋全部膿腫靶掃描， 設定皮膚穿刺點， 設計穿刺針道， 消毒， 鋪巾， 用5 ml注射器取2%利多卡因局部浸潤麻醉， 穿刺路徑適當經過正常肝組織， 穿刺針進入肝臟以前調整好進針方向， 進入肝臟后穿刺針直線前進進入膿腫內部（不可反復進退調整穿刺針， 不可中途改變方向）， 復掃靶區， 確定針尖進入膿腫內部， 確認抽出膿液后， 放置中心靜脈導管， 用生理鹽水及甲硝唑注射液適量反復抽吸沖洗， 盡可能多的抽取膿液， 然后將導管皮膚入口處標記并用敷貼固定， 外接負壓引流瓶， 平車推入病房， 靜臥24 h， 定時用甲硝唑注射液沖洗引流， 少量保留， 配合靜脈滴注敏感抗生素以及對癥治療。當患者體溫恢復正常范圍， CT復查膿腫<2 cm或者消失， 沖洗液不再黏稠， 且連續48～72 h 引流管內無膿液流出即可拔管。

2 結果

59例均穿刺成功， 多個膿腫者分別放置引流管及沖洗抽液， 引流管放置時間7～15 d， 全部患者體溫及白細胞計數恢復正常范圍， 治愈出院， 治愈率100%， 無明顯并發癥出現。

3 討論

細菌性肝膿腫為臨床常見病， 多發病， 發熱多為高熱， 癥狀較重， 若合并肝區疼痛， 能為臨床及早診斷與治療；部分患者臨床癥狀不典型， 確診時膿腫已經形成且病灶較大， 單純靜脈輸注抗生素難以取得滿意的療效， 需要手術切開膿腫進行膿液引流， 傳統手術治療需要開腹， 行肝葉或肝段切除， 亦或膿腫切開充分引流， 不可避免的失去部分正常肝組織， 創傷較大， 而且切口容易感染， 以及術后瘢痕影響美觀， 個別患者瘢痕處經常瘙癢不適。特別是對于體質虛弱， 難以承受手術或不愿進行手術者， 傳統外科手術難以滿足臨床需要。

CT定位引導下細菌性肝膿腫置管引流術創傷較小， 并發癥少且輕， 恢復快， 可以局部用藥， 配合全身用藥， 療效較好， 可以明顯縮短病程， 治愈率高， 本組病例治愈率100%， 且無明顯并發癥出現。

本組病例均為術前CT定位引導下穿刺活檢確診為細菌性肝膿腫病例， 且有膿液抽出， 對于一些肝膿腫早期膿液及膿腫壁尚未形成的病例， 以及影像學表現疑似肝膿腫， 活檢后證實為腫瘤的病例排除在外， 本組病例治愈率能夠達到100%， 也可能與病例的合理選擇有一定關系。

CT定位引導下細菌性肝膿腫置管引流術對穿刺操作者提出了較高的技術要求， 需要操作者手法輕柔， 且要求進針準確“直搗黃龍”， 因肝臟組織較脆弱且血供豐富， 若穿刺針進入肝臟后反復進退或中途調整角度， 易引起肝臟裂傷出血等嚴重并發癥出現。另外選擇穿刺路徑時， 適當經過一些正常的肝組織， 這樣可以避免經過穿刺針道流入腹腔膿液， 造成腹腔感染， 以致治療失敗。沖洗抽吸時不可注入過多的生理鹽水或甲硝唑注射液， 當濃腔內的壓力過大時， 膿液易經過血行、膽道或者穿刺針道擴散。

綜上所述， CT定位引導下置管引流術治療細菌性肝膿腫有著CT介入治療的天然優勢， 它創傷小， 并發癥少且輕， 成功率及臨床治愈率高， 逐漸為人們認識和接受， 可作為臨床治療肝膿腫的首選方法， 是臨床有效治療肝膿腫的理想手段[1]。

參考文獻

[1] 茍軍， 何曉琴. CT引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流術的應用.西南軍醫， 2011， 13（1）：19-21.

[收稿日期：2014-04-15]endprint