針藥并用治療痛風性關節炎36例

★ 鄧科軍

(鐘祥市中醫院 湖北 鐘祥 431900)

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2008年7月～2013年9月間我院收治的57例辨證為濕熱型痛風性關節炎患者分為兩組，觀察組36例，年齡25～68歲，平均年齡39.2歲；其中男性29例，女性7例；病程10小時～6年；治療時間7～25天，平均治療時間17.4天。對照組21例，其中男性18例，女性3例；年齡23～61歲，平均年齡41.7歲；病程1天～8年；治療時間9～27天，平均治療時間18.5天。兩組資料經統計學分析差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)[1]。濕熱蘊結證：局部關節紅腫熱痛，發病急驟，病及1個或多個關節，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃(或黃膩)，脈弦滑數。

1.2.2 西醫診斷標準 參照1977年美國風濕病學會(ACR)的分類標準。(1)關節液中有特異的尿酸鹽結晶體。(2)有痛風石，用化學方法(murexide試驗)或偏振光顯微鏡觀察證實含有尿酸鹽結晶。(3)具備下列臨床、實驗室和X線征象等12條中6條者：①1次以上的急性關節炎發作；②炎癥表現在1日內達到高峰；③單關節炎發作；④觀察到關節發紅；⑤第一跖趾關節疼痛或腫脹；⑥單側發作累及第一跖趾關節；⑦單側發作累及跗骨關節；⑧可疑的痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩關節內非對稱性腫脹(X線片)；不伴骨質腐蝕的骨皮質下囊腫(X線片)；關節炎癥發作期間關節液微生物培養陰性。上述(1)、(2)、(3)項中，具備任何一項即可診斷。

2 治療方法

2.1 對照組 采用秋水仙堿，首次劑量為0.5～1.0mg口服，以后每小時0.5mg，直至關節疼痛癥狀緩解，或者出現惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道副反應時應停用。緩解疼痛所需劑量一般為4～8mg，癥狀控制后，改為維持劑量0.5mg，每日2～3次，24小時最大劑量不超過5mg，有腎功能不全者24小時最大劑量不超過3mg為宜。治療過程中需檢查白細胞，預防白細胞減少。

2.2 觀察組 采用針刺療法結合龍膽瀉肝湯加減治療。

2.2.1 針刺療法 治則：清熱利濕，通絡止痛(以足厥陰肝經、足少陽膽經、手少陽三焦經和背腧穴為主)。取穴：太沖、陽陵泉、丘墟、中渚、外關、肝俞、膽俞。熱甚加曲池、大椎、內庭。受累關節取穴：拇趾關節取阿是穴、八風；踝關節取阿是穴、昆侖、解溪、太溪；掌指和指間關節取阿是穴、四縫、八邪、三間；腕關節取阿是穴、陽池、陽溪、合谷；膝關節取梁丘、內外膝眼、委中、膝陽關、曲泉、足三里。操作方法：大椎強刺激，不留針；曲池直刺1寸捻轉瀉法；肝俞、膽俞各直刺1～1.5寸捻轉瀉法1min。再針病變關節處之腧穴平補平瀉，針后令局部出血，每日針1次。關節腫甚或梭形者，可在局部用三棱針點刺放血，配以拔罐，以消腫止痛，每隔2～3日1次。

2.2.2 口服加減龍膽瀉肝湯 藥用龍膽草、柴胡、黃芩、生地、梔子、當歸、車前子、澤瀉、甘草、赤芍、白芍，疼痛劇烈加威靈仙、秦艽、延胡索、三七，局部紅腫加豨薟草、白茅根，發熱加金銀花、連翹，便秘加大黃、枳實，上肢疼痛者加桑枝、姜黃，下肢疼痛者加牛膝、薏苡仁。

3 療效觀察

評價標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)[1]痛風相關療效評價標準進行療效評估。痊愈：關節疼痛、紅腫等癥狀消失，關節活動正常，積分減少≥95%；顯效：關節疼痛、紅腫等癥狀消失，關節活動不受限，積分減少≥70%，<95%；有效：關節疼痛、紅腫等癥狀基本消失，關節活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%；無效：關節疼痛、紅腫等癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少<30%。

注：計算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

4 治療結果

見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

5 體會

痛風性關節炎是嘌呤代謝紊亂引起生成尿酸過多或腎臟排出尿酸減少所產生的一種疾病，臨床表現為血尿酸增高，關節周圍軟組織急性痛風性關節炎癥狀反復發作。急性發作時，多表現為關節紅、腫、熱、痛，活動受限，甚則不能站立行走。病程日久，出現痛風石沉積，表現為痛風性慢性關節炎和關節畸形，嚴重者引起慢性間質性腎炎和尿酸腎結石。西醫多使用秋水仙堿、非類固醇抗炎藥等來降低尿酸、改善痛風性關節炎疼痛等癥狀。但這些藥物副作用較多，如秋水仙堿雖具有特異性的抗炎止痛作用，但常導致胃腸道反應、吸收不良綜合征、血小板減少、白細胞降低、肝功能損害等不良反應。

本病屬中醫學“痹證”、“歷節風”范疇，其病因病機多因過食辛辣肥甘厚味，過度飲酒，致脾失運化，濕熱內蘊，侵襲經絡，痹阻關節，為本虛標實之證。急性期以治標為主。肝主筋，筋附著于骨而聚于關節，諸痛皆屬肝。痛風性關節炎急性發作最易發病的部位是第一跖趾關節，足厥陰肝經起于足大趾，關節紅腫熱痛等癥狀多為肝經濕熱所致。采用龍膽瀉肝湯加減治療，清肝瀉火、化濕止痛。方中龍膽草泄厥陰肝經之濕熱，柴胡平少陽膽經之熱，二藥共泄肝膽之濕熱為主藥，配伍黃芩、梔子、澤瀉、車前子以清熱利濕，薏苡仁、威靈仙、秦艽、延胡索、三七祛濕熱、活血、通經絡止痛；生地、當歸滋陰養血補肝，以求標本兼顧。針刺以足厥陰肝經、足少陽膽經、手少陽三焦經和背腧穴為主。穴取太沖、陽陵泉、丘墟、中渚、外關、肝俞、膽俞，同時配伍局部取穴，三棱針點刺放血，共奏清熱利濕，通絡消腫止痛之功效。針藥合用清利肝膽濕熱，通絡消腫止痛，使痛風所發諸癥得到有效控制。

中醫辨證施護，對濕熱型痛風性關節炎患者，應戒煙酒，避免進食辛辣刺激性食物，局部配合如意“金黃散”外敷；急性發作期，須嚴格臥床休息，并適當抬高患肢，以利血液回流，減輕局部腫脹。

做好健康教育，控制高嘌呤食物攝入，適當限制脂肪和食鹽的攝入。要求病人多飲水，以增加尿量，促進尿酸排泄。在醫師指導下堅持服藥，以控制痛風性關節炎急性及反復發作，維持血尿酸在正常范圍。不宜服用抑制尿酸排出的藥物：雙氫克尿噻、速尿。定期檢測血尿酸值，1～3個月檢測1次，以便調整用藥和防治心、腎尿酸性結石。

總之，采用針刺穴位與口服加減龍膽瀉肝湯治療濕熱型痛風性關節炎，同時結合中醫辨證施護和健康教育，治療效果明顯優于對照組，是一種有效且重要的治療措施。防治原則需做到早發現、早確診、早治療，盡快終止急性關節炎發作，防止關節炎復發，糾正高尿酸血癥，防止尿酸鈉鹽沉積于腎臟、關節等引起各種并發癥，防止痛風石形成，從而達到防治目的。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準(ZY/T001.1-94)[S].南京：南京大學出版社.1995:50-51.