延續護理對農村地區慢性阻塞性肺疾病患者的影響

石 斐，吳 云，王淑芬

(桐廬縣中醫院，浙江桐廬 311500)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展[1]。目前COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，死亡率居呼吸系統疾病之首[2]。農村地區患者因自我保健知識缺乏、經濟條件有限、地區醫療配置限制等導致治療依從性差，使COPD急性發作復發頻率增加。國內COPD 6個月復發率高達66.7%[3]。延續護理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式，在護士與患者乃至家庭成員間建立有目的的互動，以維護和促進患者的健康，是一種醫院走向社會且可以節省人力資源的延伸訪視形式[4]。為提高農村COPD患者的治療依從性和生活質量，降低復發率，本院對呼吸科正常出院的386例農村COPD患者實施延續護理，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合COPD診斷標準[5]；無心理、精神障礙，無活動障礙；本院正常出院患者，日常生活能力(ADL)[6]評定二級以上；居住本縣農村地區；知情同意。排除標準：呼吸系統非COPD疾病，如肺癌、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核等；伴有心、腦、腎等其他系統嚴重疾病。2009年1月至2011年12月，符合上述標準患者386例，男249例，女137例；年齡<50歲22例，50～69歲124例，≥70歲240例；掃盲班畢業59例，小學48例，中學267例，大專及以上12例；家庭年收入<3萬元153例、3～10萬元230例，>10萬元3例；醫保41例，農保338例，自費7 例。

1.2 延續護理 患者出院時予常規出院指導及發放COPD健康處方，出院后予為期6個月的延續護理。

1.2.1 成立延續護理小組 延續護理小組由護理部主任、病區護士長、責任護士、呼吸科醫生共9名(兼職)組成，成員必須具備良好的醫德醫風、業務素質過硬、臨床經驗豐富、有良好的溝通技巧、待人接物熱情得體、中級職稱以上。延續護理小組組長由護理部主任兼任，制訂延續護理制度與成員職責，安排成員上門回訪；責任護士負責患者評估、建立檔案和上門回訪；呼吸科醫生主要承擔業務指導與診治工作。

1.2.2 建立健康檔案 內容為患者姓名、性別、年齡、文化程度、家庭成員、經濟狀況、婚姻狀況、醫療費用來源、住址、本人及主要家庭成員的聯系電話等，患者出院前2 d，病區責任護士將信息錄入電腦建立健康檔案。

1.2.3 簽訂延續護理服務協議 患者入院時，責任護士即向患者及家人告知延續護理內容，在自愿的情況下簽訂延續護理服務協議。

1.2.4 延續護理的方式

1.2.4.1 電話回訪 小組成員對出院患者進行電話回訪，時間安排為患者出院后第2周、第3周、第5周、第8周各1次，以后每月1次至第6個月結束，每次回訪時間約5～15 min，及時了解患者在家期間的生活、心理、病情、康復、遵醫行為、需求及家人的支持情況，回答患者及家屬的一些問題，電話能解決的及時予以解決，不能解決的問題登記在健康檔案上，小組組長查檔后按患者的實際情況及需求安排上門訪視。

1.2.4.2 信函溝通 對較偏遠地區患者進行信函聯系，責任護士在患者出院1周內按回訪要求將信函寄至當地衛生服務中心(桐廬縣在縣政府的支持下每個村鎮均設置衛生服務中心)，由衛生服務中心的醫護人員按要求協助完成上門回訪工作，如遇難題隨時與延續護理小組成員聯系，小組成員每月電話回訪患者時評價效果。

1.2.4.3 上門訪視 出院72 h內及第4周進行上門訪視，主要評估患者出院后整體情況及家庭、住所環境，同時運用溝通技巧進行溝通，指導日常生活活動及應對、疾病預防、常用藥物與使用、康復鍛煉技巧等，了解患者心理特征，強化家庭自我管理。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 評價指標

1.3.1.1 失訪 連續3次電話聯系不上，并與當地衛生服務中心聯系，確定查找不到的患者及未完成6個月回訪患者為失訪患者，6個月內，失訪患者數占總回訪患者數的百分率為失訪率。

1.3.1.2 復發率 按衛生部2011版COPD診治指南，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀加重為復發。6個月內，復發患者數占總回訪患者數的百分率為復發率。

1.3.1.3 治療依從性 包括患者戒煙、飲食調理、基本知識的掌握、對藥物的正確使用、家庭氧療的使用、康復訓練等，按以上6個方面目標達成率>90%為完全依從，50%～90%為不完全依從，<50%為完全不依從。

1.3.1.4 生活質量 采用中文版SF-36簡明健康問卷[7]進行生活質量評定，該量表含有8個維度、36條目，8個維度分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、心理健康、情感職能，各維度記分用李克累計法,按最后題值計算原始分數,再用標準公式計算轉換分數,各維度得分為0～100分,得分越高,說明生活質量越好[8]。

1.3.2 評價方法 患者出院時、出院3個月、出院6個月進行治療依從性和生活質量評價。統計患者出院6個月內的失訪率和復發率。

1.4 統計學方法 數據輸入SPSS 16.0軟件，采用x2檢驗和F檢驗。

2 結 果

2.1 386例患者出院6個月內的失訪率和COPD復發率 出院1個月失訪7例、出院3個月失訪23例、出院6個月失訪9例，共失訪39例，失訪率10.10%；出院1個月復發17例、出院3個月復發54例、出院6個月復發79例，共復發150例，復發率為38.86%。

2.2 出院后不同隨訪時間段患者的治療依從性比較 見表1。

表1 不同時段患者治療依從性比較(例，%)

2.3 SF-36簡明健康問卷評分不同時段比較 見表2。

表2 SF-36簡明健康問卷評分不同時段比較分)

3 討 論

3.1 農村地區COPD患者實施延續護理的效果分析 COPD由于其患病率和死亡率高，已經成為世界第4大死亡原因，到2020年COPD將成為世界疾病經濟負擔的第5位[5]。COPD臨床癥狀由于反復、急性發作而加重，是導致患者生活質量及肺功能在一定時間內進一步下降的主要原因。重度加重會導致COPD患者在短期及之后幾年內死亡率增加[9]，2000年美國統計數字顯示[10]，因COPD急性加重入院治療的直接醫療費用高達180億美元，有50%是住院花費。農村地區患者由于醫療衛生知識來源相對較少，醫保和家庭經濟條件的限制，當COPD病情穩定時就會自行停止治療，甚至為節省開支不再復診，耽誤了病情的觀察和有效控制，增加急性發作的次數。因此，任何一種降低COPD急性加重次數的方式對于患者來說都是有益的。把COPD的護理從院內延伸到院外，以滿足出院COPD患者院外護理需求，同時也是現代醫院的發展趨勢。本文資料顯示，通過電話回訪、信函溝通及上門訪視，方便了偏遠地區的患者，充分發揮患者主觀能動性，目標明確地執行自我管理康復方案，從而提高患者的治療依從性和生活質量，延續護理6個月的疾病復發率38.86%，低于國內研究結果66.7%[3],說明對農村地區COPD患者實施延續護理效果較好，與關麗娟等[11]報道相符。

3.2 延續護理中有待解決的問題

3.2.1 失訪 在研究過程中發現有較多的患者失訪，失訪率為10.10%。分析原因：偏遠地區信息不通暢；人員流動頻繁，很多患者由于經濟條件有限需在外地打工或隨家人外出居住；患者不愿意留下自己真實信息；患者病情較嚴重，已經死亡；建健康檔案時留下患者錯誤信息。建議縣級醫院進一步完善和健全延續護理體系，調整延續護理服務模式，逐步擴大服務范圍，與鄉村衛生服務中心結對，開展網絡健康教育平臺、醫療診治平臺，充分利用現有的醫療資源，達到資源共享，讓社區醫療服務像發達國家一樣走上正軌，讓農村地區的患者像發達地區一樣享受到較好的醫療保健服務。

3.2.2 人力物力不足 由于縣級醫院人力、物力的限制，臨床護士配備嚴重不足，延續護理只能限定到出院后6個月，上門回訪的時間不足，這樣一定程度上影響延續護理的效果。建議醫院對延續護理小組成員采取各項優惠政策，政府部門因地制宜，增加投入力度，確保農村社區衛生服務全面開展；政府積極給醫院按衛生部要求合理配置醫護人員，特別是護士的配置，把時間真正還給護士，把護士還給患者，成立專職延續護理組織，將健康教育措施落實到實處；由于患者遵醫行為受親情關懷與支持的直接影響，呼吁社會有識人士，利用社會群體力量，幫助成立COPD患者俱樂部,構建親情聯絡鏈，給予患者持續性、支持性的服務和全方位關懷，同時鼓勵患者積極參與社會群體活動，在一起享受集體與社會的溫暖，讓患者相互傳遞疾病保健信息，以取得在醫療場所不能取得的良好效果。

參考文獻：

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[10] Anzuetol A,Leimer,Kesten S.Impact of frequency of COPD exacerbations on pulmonary function,health status and clinical outcomes[J].International Journal of COPD,2009,4:245-251.

[11] 關麗娟，陳美珠，趙娟娟，等.慢性阻塞性肺疾病患者延續護理的探討[J].中國醫療前沿，2008，3(18)：35-37.