持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在病區(qū)換藥室管理中的應(yīng)用

葉 鏗，姜英華，王一茜

(臺州市博愛醫(yī)院，浙江臺州 318050)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuons quality improve-ment，CQI)是指在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，以期達(dá)到更好結(jié)果的一種新的質(zhì)量管理[1]。換藥室是預(yù)防與控制手術(shù)后切口感染的一個不可忽視的重要場所之一[2]。本院病區(qū)換藥室無專人管理，僅由當(dāng)班護(hù)士對換藥室無菌包是否過期、物品是否充足進(jìn)行日常檢查，常出現(xiàn)柜內(nèi)物品放置無序、治療臺面零亂、復(fù)用器械未進(jìn)行有效的預(yù)處理、醫(yī)療廢物溢落地面等現(xiàn)象。為提高病區(qū)換藥室的管理質(zhì)量，有效預(yù)防醫(yī)院感染，2012年10月起，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，本院6個外科病區(qū)分別成立CQI小組，對病區(qū)換藥室的管理實(shí)施CQI，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 方 法

1．1 成立CQI小組 各護(hù)理單元護(hù)士長任組長，院感質(zhì)控醫(yī)生、單元護(hù)士、后勤保障部員工任組員。主要職責(zé)：分析病區(qū)換藥室管理中存在的問題及原因，制訂并實(shí)施改進(jìn)措施，進(jìn)行效果評價(jià)。

1．2 存在問題分析 通過對各個病區(qū)換藥室管理的質(zhì)量檢查及各護(hù)理單元醫(yī)護(hù)人員的頭腦風(fēng)暴，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出6個換藥室的共性問題。

1.2.1 物品管理方面 物品存放柜內(nèi)物品擺放零亂，無醒目標(biāo)識；無菌包未按照有效期先后順序放置，偶有過期現(xiàn)象；使用中的消毒液及等滲鹽水未注明開啟時間，使用后未及時蓋上蓋子；拿取無菌包后，無菌柜門未及時關(guān)上，經(jīng)常敞開。檢查合格率為72.2%。

1.2.2 環(huán)境管理方面 保潔員未動態(tài)打掃換藥室衛(wèi)生；物品存放柜、抽屜未進(jìn)行定期清潔；垃圾筒內(nèi)的醫(yī)療廢物過滿未及時清理，露在蓋子處或溢落在地面；換藥車和治療臺面上有多余敷料及消毒液滴落痕跡；環(huán)境衛(wèi)生不能保持。檢查合格率為61.1%。

1.2.3 使用后物品處置管理方面 醫(yī)療廢物與生活垃圾混放；刀片、針頭等物品未入銳器盒；沾染血液、體液、膿液的器械未進(jìn)行預(yù)處理直接送供應(yīng)室。檢查合格率為63.9%。

1.3 原因分析

1．3.1 管理因素 全院統(tǒng)一制定的換藥室管理制度比較粗，沒有按實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，如規(guī)定每天上、下午各1次收集醫(yī)療廢物，但有些病區(qū)換藥多，醫(yī)療廢物多，上午還需要再增加1次。對制度的考核執(zhí)行不到位，對經(jīng)常出現(xiàn)的問題沒有深入分析原因，并進(jìn)行有效改進(jìn)。

1.3.2 人員因素 醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙，對換藥室的管理不重視。醫(yī)生沒有良好的習(xí)慣，對打開未用無污染的敷料未放置于固定抽屜，對換藥后的器械未按規(guī)定處置；護(hù)士在補(bǔ)充物品時，規(guī)格放錯，導(dǎo)致醫(yī)生使用時錯拿；后勤保障部工人巡視不夠，未能及時清理醫(yī)療廢物及打掃衛(wèi)生；醫(yī)護(hù)及后勤保障部配合不夠，導(dǎo)致互相抱怨影響員工之間的和諧。

1.3.3 設(shè)施因素 無菌柜分隔不合理，導(dǎo)致空間浪費(fèi)；換藥車配置不足，因不能一次配足物品而影響醫(yī)生床邊換藥時的工作效率；抽屜、柜門沒有標(biāo)識導(dǎo)致物品容易混放。某些病區(qū)的醫(yī)療垃圾桶大小配置不適宜。

1.4 制定預(yù)期目標(biāo) 物品管理合格率≥95%；環(huán)境衛(wèi)生合格率≥85%；使用后物品處置合格率≥95%。

1.5 改進(jìn)措施

1.5.1 CQI動員 在全院中層干部會議上，醫(yī)院感染管理科用PPT形式呈現(xiàn)病區(qū)換藥室的現(xiàn)狀，從醫(yī)院感染管理、患者安全、各部門合作、提升工作效率等方面讓科室負(fù)責(zé)人從理念上認(rèn)識到病區(qū)換藥室質(zhì)量改進(jìn)的必要性，從而在行為上積極投入CQI活動。

1.5.2 完善與落實(shí)制度 由醫(yī)院感染管理科協(xié)同各CQI小組組長一起對病區(qū)換藥室管理制度進(jìn)行完善，經(jīng)分管院長審批后統(tǒng)一下發(fā)。CQI小組組長負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，保潔員等后勤工作者由職能部門培訓(xùn)，要求人人知曉，發(fā)揮單元每位醫(yī)、護(hù)、后勤人員的作用。制定換藥室檢查表，醫(yī)院感染管理科每周專題檢查1次，科室每天由當(dāng)班護(hù)士上、下午各檢查1次，記錄現(xiàn)場問題。建立換藥室溝通記錄本，每位進(jìn)出換藥室的員工都可將工作中發(fā)現(xiàn)的換藥室管理上的各種問題進(jìn)行隨時記錄，由CQI小組組長收集并組織討論，在每周1次的醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班晨會上進(jìn)行改進(jìn)說明，在每月1次的由醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部組織的質(zhì)量改進(jìn)會議上進(jìn)行分享，以保證各項(xiàng)管理制度的落實(shí)與改進(jìn)。

1.5.3 規(guī)范物品管理 在柜門上張貼及時關(guān)門的溫馨提示；無菌包與一次性使用無菌醫(yī)療用品、非無菌物品分別存放于不同的物品柜、抽屜內(nèi)，按物品名稱、規(guī)格張貼醒目標(biāo)識，嚴(yán)格按固定位置放置，常用的敷料、物品放在易取處，無菌物品按有效期先后順序取放，在標(biāo)識上注明取放方向；使用中的消毒劑、等滲鹽水等定位放置，規(guī)定誰使用誰簽署開啟時間；打開后多余無污染的敷料固定抽屜放置。檢查中發(fā)現(xiàn)未注明開啟時間、未按固定位置放置的消毒液及等滲鹽水，臺面上散落的敷料均作為污染物品處理，計(jì)入科室成本。

1.5.4 保持換藥室環(huán)境衛(wèi)生 規(guī)定換藥室每天上、下午各通風(fēng)1次；增加清潔頻率，病區(qū)保潔員除常規(guī)清潔打掃外，每天上午10時30分及上、下午下班前各巡視1次換藥室，及時濕式清潔地面、臺面；醫(yī)療廢物桶上方墻上張貼醫(yī)療廢物收集工人、本病區(qū)保潔員的手機(jī)號和后勤服務(wù)中心電話，如發(fā)現(xiàn)地面、臺面有污物或垃圾桶過滿現(xiàn)象，每位醫(yī)護(hù)人員都有義務(wù)打電話給工人或服務(wù)中心及時清理，確保環(huán)境整潔。換藥車上準(zhǔn)備1盒黃色垃圾袋，如床邊換藥時患者敷料較多，醫(yī)生將換下的敷料先丟入袋內(nèi)，待換藥結(jié)束再將整袋垃圾丟棄于換藥室垃圾桶，避免污染床單位。

1.5.5 正確處置換藥后物品 將換藥后的物品進(jìn)行嚴(yán)格分類處理，注射針頭、刀片、玻璃安瓿等放入利器盒內(nèi)；其他接觸患者血液、體液、膿液的物品，放入黃色防滲漏的醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)；可重復(fù)使用的醫(yī)療器械用后用流水沖凈血漬、碘伏漬后濕式存放密閉整理箱，由供應(yīng)室回收集中處置；遇特殊感染患者如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行處理，醫(yī)院感染管理科提供現(xiàn)場或電話指導(dǎo)。

1.5.6 增加必要的設(shè)施設(shè)備 增加換藥車，在每輛換藥車上配置快速手消毒液，以方便醫(yī)生進(jìn)行手衛(wèi)生；在物品柜內(nèi)按物品放置要求增加隔板，最大限度利用空間；室內(nèi)消毒改為三氧機(jī)定時自動消毒；及時維修或更換醫(yī)療廢物桶；增加換藥床的床罩?jǐn)?shù)量，方便隨時更換。

1.6 效果評價(jià) 監(jiān)測與評價(jià)是CQI、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途經(jīng)[3]。實(shí)施CQI 3個月后，醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部聯(lián)合各CQI小組組長對6個病區(qū)的換藥室分不同時間段進(jìn)行檢查，每周1次。檢查人員按物品管理、環(huán)境衛(wèi)生、換藥后物品處置要求分別進(jìn)行現(xiàn)場評價(jià)，有一處不符合要求即為某方面管理不合格。將2012年7月至9月(實(shí)施前)和2013年1月至3月(實(shí)施后)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

2 結(jié) 果

未實(shí)施CQI前3月，抽查6個外科病區(qū)換藥室共計(jì)36次；實(shí)施CQI 3月，抽查6個外科病區(qū)換藥室共計(jì)72次，對完善后的病區(qū)換藥室制度達(dá)到人人知曉；物品管理、環(huán)境衛(wèi)生、換藥后物品處置等指標(biāo)實(shí)施前后比較，見表1。

表1 實(shí)施CQI前后病區(qū)換藥室管理的效果比較(次，%)

3 體 會

CQI強(qiáng)調(diào)在原有的質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷定位更高標(biāo)準(zhǔn)，使質(zhì)量管理始終處于一個良性的循環(huán)軌道中[4]，病區(qū)換藥室進(jìn)出人員繁雜，涉及醫(yī)生、護(hù)士、患者、保潔員、醫(yī)療廢物收集員等，應(yīng)用CQI方法，完善與落實(shí)換藥室制度，規(guī)范、改進(jìn)物品管理，正確處置換藥后物品，采取各部門間的互相支持保持環(huán)境衛(wèi)生，同時增加必要設(shè)施，由醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部監(jiān)控實(shí)施過程，確保實(shí)施效果，從而提高病區(qū)換藥室的管理質(zhì)量。通過CQI活動，使護(hù)理管理工作更科學(xué)化、規(guī)范化[5]，并加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)及后勤部門的溝通，增加了員工之間的凝聚力。整潔的工作環(huán)境，有序的物品放置、換藥后物品的正確處置等，提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率，避免或降低醫(yī)院感染事件的發(fā)生。表1顯示，實(shí)施CQI后，物品管理合格率、環(huán)境衛(wèi)生合格率、使用后物品處置合格率均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，其中環(huán)境衛(wèi)生合格率還有待提高，將作為下一個循環(huán)的改進(jìn)重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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