無張力腹股溝疝修補術后并發癥探討

王偉

無張力腹股溝疝修補術后并發癥探討

王偉

目的 總結無張力修補腹股溝疝患者術后并發癥的治療體會。方法 對1136例無張力修補腹股溝疝患者術后發生的并發癥進行分析。結果 1136例患者術后發生切口皮下感染5例, 發生率0.44%；補片感染2例, 發生率0.18%；頑固性疼痛3例, 發生率0.26%；陰囊血腫5例, 發生率0.44%；隨訪無疝復發患者。結論 無張力腹股溝疝修補術操作簡單、創傷小, 并發癥少, 復發率低。但術后補片感染的處理比較困難, 應予重視。

無張力修補術；腹股溝疝；補片感染；頑固性神經痛

無張力疝修補術自1997年在國內推廣至今, 使得疝修補術操作更簡單, 創傷更小, 療效更好, 讓無數患者受益。然而, 隨著手術的廣泛普及, 手術例數的不斷增加, 無張力疝修補術后并發癥, 特別是補片感染的問題越來越受到大家的重視。本院自2006年以來, 無張力修補腹股溝疝患者1136例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006～2013年12月應用單絲聚丙烯編織補片開展無張力腹股溝疝修補術1136例, 最大年齡76歲,最小年齡20歲, 平均年齡54歲。其中腹股溝斜疝987例,占86.88%；腹股溝直疝149例, 占13.12%。

1.2 治療方法 椎管內麻醉, 腹股溝韌帶中點上2 cm向恥骨結節切口長約6 cm, 依次切開, 腹外斜肌腱膜下游離, 范圍可容納補片, 外側顯露腹股溝韌帶。提起精索, 游離疝囊,疝囊小者直接還納腹腔, 疝囊較大的距疝環4 cm橫斷, 成型后還納腹腔, 置入疝修補塞, 外瓣與腹橫筋膜縫合4～5針,精索后將補片平整放置, 周邊與腹股溝韌帶、腹內斜肌縫合固定, 精索通過處勿受壓迫, 依次縫合切口。

2 結果

本組術后發生切口皮下感染5例, 發生率0.44%；補片感染2例, 發生率0.18%；頑固性疼痛3例, 發生率0.26%；陰囊血腫5例, 發生率0.44%。隨訪無疝復發患者。

3 討論

無張力腹股溝疝修補術是使用人工材料植入人體, 修復缺損, 加強腹股溝區腹壁, 從而達到治療腹股溝疝的目的。人工材料補片植入人體后, 產生明顯的炎癥反應［1］。當炎癥反應的程度超過機體的防御能力時即可能引起感染的發生。國外統計使用補片感染的發生率約為1%～8%［2］。而我國中山大學統計的補片感染率約為0.4%, 略低于其他國家的報道［3,4］。補片感染的原因有：①補片因素：使用補片后無效腔的增大引起滲出液的積聚, 補片的編織結容易引起細菌的存留和繁殖；②手術因素：手術止血不徹底, 器械、切口污染,引流不當等；③患者因素：糖尿病、免疫功能低下、血液和淋巴系統的感染等。

無論是補片感染還是切口皮下感染, 早期主要表現均為手術切口周圍皮膚紅腫、疼痛, 皮溫升高, 皮下積液, 甚至破潰流膿。治療應該敞開切口, 充分引流, 應用負壓吸引,避免有滲出液積聚, 促進切口愈合。如果感染部位不與補片相通, 則可能是皮下感染, 本組有5例, 此時特別要注意的是避免炎癥向深處蔓延殃及補片, 并積極抗感染治療, 預后一般較好。

本組發生2例補片感染, 其中1例發生于疝修補術后早期, 切口感染急性炎癥期后, 發現補片外露, 保守治療半年,切口始終未愈。另1例發生于腹股溝疝修補術后1年, 切口紅腫, 破潰流膿, 愈合后再破潰, 反反復復, 形成竇道。2例均再次手術取出補片后切口愈合。所以, 一旦確定為補片感染, 切口經久不愈, 應該果斷地決定手術, 取出感染的補片及用于固定補片的縫線, 并注意引流暢通, 待周圍炎癥消退后, 切口可以逐漸愈合。

補片感染的后果是嚴重的, 處理也是非常困難, 非常棘手的。如何預防補片感染：①嚴格遵守外科無菌操作原則；②術前注意糾正貧血、低蛋白血癥, 糖尿病患者要控制血糖,治療影響患者愈合的疾病；③術中嚴格止血, 減少切口異物,不使用絲線固定補片, 盡量減小無效腔；④嵌頓疝及術中腸管損傷者不宜使用補片；⑤正確的、合理的預防性使用抗生素。

本組有3例患者術后發生嚴重疼痛, 半年后仍難以忍受。一般疼痛為暫時性, 很少持續存在, 影響日常生活。本組3例中, 其中1例恥骨結節處頑固性疼痛, 考慮可能是補片沒有固定在該處的腱膜組織上, 而是縫到了恥骨結節或恥骨的骨膜上, 該部位有著豐富的神經分布和高度的敏感性, 從而產生持續的劇烈疼痛, 給予局部封閉, 第一次封閉后, 疼痛緩解了半個月。再次封閉, 疼痛完全緩解, 未復發。另有2例以患側腹股溝區、陰囊及股內側燒灼樣疼痛為主, 檢查：疼痛部位皮膚感覺過敏, 考慮手術過程中可能損傷了該部位感覺神經, 髂腹股溝神經和/或髂腹下神經, 試于髂前上嵴內上2 cm封閉, 疼痛緩解, 印證診斷后, 行患側髂腹股溝神經和髂腹下神經切斷術。內環向髂前上嵴平行腹股溝韌帶切口, 依次切開腹外斜肌腱膜后, 于髂前上嵴內上方2 cm可見平行走向的髂腹股溝神經和髂腹下神經, 在神經干進入瘢痕區域之前分別切除1 cm, 不需要分離修補瘢痕區, 操作簡便,術后疼痛完全消失。

如何預防手術后頑固性神經痛, 就要熟知腹股溝區的神經解剖, 避免神經損傷。手術在腹外斜肌腱膜切開時, 應在外環的外上方切一小口, 然后直視下切開外環, 避免損傷髂腹股溝神經, 在腹外斜肌腱膜下游離時注意保護髂腹下神經,髂腹股溝神經內、外環之間時在提睪肌淺層經過, 切開提睪肌時應仔細辨認, 切開提睪肌后不過分游離、牽拉精索, 更不能將疝囊橫斷后隨意剝離和翻轉遠端疝囊, 修補術中不要縫合提睪肌或大針縫扎止血, 以免損傷并行的生殖股神經生殖支［5］。

本組有5 例術后發生陰囊血腫, 這5 例患者全部是巨大陰囊疝, 可能是在游離疝囊過程中損傷太大, 也可能是手術后壓力突然減輕, 滲出增多, 積聚于橫斷之遠端疝囊中所致。3例患者行穿刺抽液后痊愈, 另兩例患者陰囊前壁切開, 清除血腫, 置管引流痊愈。所以, 當再遇到巨大陰囊疝手術時,常規在陰囊底部放置橡膠引流管接負壓引流器, 在引流液每天少于5 ml時拔除引流管, 避免了陰囊血腫的發生。

無張力腹股溝疝修補術操作簡單、快捷、創傷小, 符合人體的生理解剖結構, 從生物力學及生理學角度解決了腹股溝疝發生與復發的問題, 并發癥少, 復發率低。

但是, 無張力疝修補術后并發癥, 特別是補片感染后補片的處理帶給醫生極大地困難, 如腸漏的發生, 疝的復發等。期待通過醫務人員手術技能的提高, 經驗的積累, 對補片感染的進一步認識以及材料學的更高發展, 將來能夠減少補片感染的發生, 讓無張力疝修補術更加完美。

［1］ Di Vita G, Milano S, F razzetta M, et al.T ension-free hemia repair is associated with an increase in inflammatory response markers against the mesh.Am J Surg, 2000, 180(3):203-207.

［2］ Falagas ME, Kasiakou SK.Mesh-related inlated infections after hernia repair surgery.Clin Microbiology and Ifecter, 2005, 11(1):3-8.［3］ Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J.Antibiotic prophylaxis for hernia repair.Cochrane Database SYST Rev, 2007, 8(3):3769.

［4］ 陳雙, 曾德強.疝修補術后人工補片感染的防治.中國實用外科雜志, 2004, 24(6):344.

［5］ Wantz GE.Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinalhemioplasty.SURG clin North Am, 1993, 73(3):571.

2014-04-14］

467300 河南省魯山縣人民醫院外二科