低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦外傷患者術(shù)后恢復(fù)的影響

★ 羅斌 王重陽(yáng) 黃小平 劉剛

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院深圳市中醫(yī)院 深圳518033)

重癥顱腦外傷患者處于高代謝狀態(tài)，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，利于患者恢復(fù)，然而給予較高能量與營(yíng)養(yǎng)底物可增加并發(fā)癥發(fā)生率、對(duì)病人恢復(fù)有不利影響。[1]我院對(duì)2010年1月-2012年1月收治80例重癥顱腦外傷患者，術(shù)后給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并進(jìn)行傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)與低氮低熱卡腸外營(yíng)養(yǎng)隨機(jī)前瞻對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2010年1月-2012年1月期間在我院住院的80例重癥顱腦外傷患者，以入院順序隨機(jī)分為低氮低熱卡腸外營(yíng)養(yǎng)組(研究組)及傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)組(對(duì)照組)各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Glasgow昏迷分度評(píng)分<8分，昏迷時(shí)間在72小時(shí)以上；(2)無(wú)休克表現(xiàn)或多臟器復(fù)合傷；(3)受傷至入院時(shí)間<12小時(shí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病和嚴(yán)重肝腎功能不全、重度高脂血癥、長(zhǎng)期服用影響代謝的藥物、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等患者。[2]所有患者在外傷后1.5-6 小時(shí)內(nèi)急診全麻下行血腫清除或血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后抗感染、脫水、利尿等綜合治療。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)具有可比性(詳見(jiàn)表1)。

表1 2組患者一般資料±s)

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 2組于術(shù)后第1天開(kāi)始接受連續(xù)7 天的外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)，并參考文獻(xiàn)給予營(yíng)養(yǎng)支持。[2]對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案：使用3L袋，每日1袋；糖脂比例6∶4，糖和胰島素比例為5 g：lU；能源為50%葡萄糖及20%脂肪乳，按每天每公斤體重?zé)崃?5-30 kal，每天每公斤體重氮量0.20-0.3 g給藥。研究組給予卡文三腔袋(華瑞制藥)，按每天每公斤體重?zé)崃?5-20 kal，每天每公斤體重氮量0.10-0.20 g給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后第1、3、7 天的血清白蛋白、前清蛋白、血糖、肝腎功能等生化指標(biāo)變化。觀察2組病人術(shù)后有無(wú)靜脈炎、術(shù)后切口感染、切口裂開(kāi)、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖變化 2組患者術(shù)后第1 天 血糖均較術(shù)前有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后第3、7天2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后血糖變化(mmol/L，±s)

2.2 肝腎功能變化 術(shù)后BUN、SCr、ATL、AST、白蛋白等2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第1天血清前清蛋白均較術(shù)前有所降低，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后第3、7天的血前清白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生 低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后有3例并發(fā)切口感染，3例發(fā)生靜脈炎；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥16例，其中10例發(fā)生靜脈炎，7例切口感染，1例并發(fā)肺部感染。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，X2=6.492，P=0.011<0.05。

表3 2組手術(shù)前后白蛋白、血清前清蛋白、ALT、AST、SCr 、BUN變化±s)

3 討論

重型顱腦損傷患者機(jī)體代謝有相應(yīng)的變化如氧耗和能耗增加，蛋白質(zhì)分解代謝增加，表現(xiàn)為高能量代謝、高分解代謝、高血糖等應(yīng)激反應(yīng)。此時(shí)，過(guò)高的能量與不適當(dāng)?shù)卦黾拥墓┙o不但未達(dá)到改善機(jī)體代謝，反而增加創(chuàng)傷病人感染性并發(fā)癥以及病死率。多項(xiàng)研究表明早期通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)給予補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)及減少負(fù)氮平衡，有助于改變代謝反應(yīng)，改善預(yù)后和降低感染發(fā)生率，降低病死率和致殘率、提高生活質(zhì)量的目的，促進(jìn)患者康復(fù)。[3-4]

已有研究報(bào)道低熱量PN較之高熱量PN，能明顯降低應(yīng)激后患者的氧耗，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。[5]潘斌等[2]通過(guò)對(duì)100例根治性全膀胱切除術(shù)后患者采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，比較兩組血糖、肝腎功能指標(biāo)、與感染有關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)，認(rèn)為術(shù)后行低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)可更好減輕術(shù)后高糖血癥，術(shù)后并發(fā)癥低，有利于病人的恢復(fù)，是一種較安全有效的治療方法。

本研究中，2組病人術(shù)后第1天血糖均較術(shù)前有所升高，但2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天及第7天，對(duì)照組血糖水平顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有研究表明，術(shù)后第1天血糖高于12.1mmol/L者的感染率是血糖正常者的5倍。降低腸外營(yíng)養(yǎng)的每天每公斤體重?zé)峥ㄖ?0kal或以下，可減少感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率64%。[6]國(guó)外學(xué)者等[7]對(duì)1 548例術(shù)后重癥患者進(jìn)行前瞻隨機(jī)對(duì)照研究表明血糖維持在4.4-6.1mmol/L水平能減少重癥患者的死亡率和并發(fā)癥，可見(jiàn)控制血糖水平也就可能減少感染。在創(chuàng)傷和手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體呈超高代謝狀態(tài)，兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等分泌增加，機(jī)體出現(xiàn)高血糖癥，并可使應(yīng)激期內(nèi)各種代謝相關(guān)激素對(duì)底物敏感性降低的時(shí)間延長(zhǎng)，如胰島素抵抗。我們認(rèn)為，傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)熱氮的供給可使手術(shù)患者的高血糖水平維持時(shí)間長(zhǎng)，這可能是由于加重了應(yīng)激期器官的代謝負(fù)擔(dān)，胰島素抵抗時(shí)間延長(zhǎng)之故。而低氮低熱卡供給僅保證基本能量需求和營(yíng)養(yǎng)底物，減輕了應(yīng)激期各器官的代謝負(fù)擔(dān)，因此使各器官的生理機(jī)能恢復(fù)加快，故應(yīng)激期恢復(fù)也較快，從而降低對(duì)機(jī)體的打擊，有利于患者的康復(fù)。

血清中白蛋白、血清前清蛋白可直接反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究顯示，2組患者術(shù)后白蛋白、血清前清蛋白較術(shù)前均有一定程度的下降，白蛋白、總蛋白水平無(wú)明顯差異，而血清前清蛋白與對(duì)照組相比，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。[8]本研究中，2組ATL、AST、BUN、SCr的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們認(rèn)為傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)方式在減輕手術(shù)后病人的組織消耗、蛋白質(zhì)分解方面的作用并不優(yōu)于低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)；另一方面，說(shuō)明兩組病人的蛋白質(zhì)均有分解，但分解的程度不同。由此可見(jiàn)，雖然低熱量營(yíng)養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)體內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)化、蛋白質(zhì)分解，但可以減輕蛋白質(zhì)消耗和組織分解。

本研究中，2組并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。靜脈炎在常規(guī)熱量PN中是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究中，對(duì)照組共有10例患者發(fā)生靜脈炎，其主要原因可能是溶液中高滲透壓對(duì)血管造成的刺激；而研究組中有3例患者發(fā)生靜脈炎。我們認(rèn)為，低氮低卡PN可降低高血糖水平的時(shí)間，宜可減輕了應(yīng)激期各器官的代謝負(fù)擔(dān)，使應(yīng)激期恢復(fù)快；且其對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況影響不大；我們采用工業(yè)化生產(chǎn)的低熱量低氮多腔袋營(yíng)養(yǎng)液，其具有很好的血管適應(yīng)性。

本研究結(jié)果表明，重癥顱腦外傷術(shù)后早期給予低氮低熱量PN支持，可較好控制血糖水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率、且對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)影響不大，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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