以年齡為界點抑郁癥臨床特點與中醫證候要素分布的臨床研究※

王 越 丁元慶 王春霞 劉治香

(山東省青島市精神衛生中心中醫門診，山東 青島 266034)

論著

以年齡為界點抑郁癥臨床特點與中醫證候要素分布的臨床研究※

王 越 丁元慶1王春霞 劉治香2

(山東省青島市精神衛生中心中醫門診，山東 青島 266034)

目的探討不同年齡階段抑郁癥患者中醫證候要素的分布，在此基礎上分析、挖掘抑郁癥的臨床特點與病機，為“因人制宜”的抑郁癥防治提供有益借鑒。方法通過采集各年齡階段抑郁癥患者的相關信息，挖掘基本證候要素，應用統計學方法探討不同年齡階段證候要素的分布差異。結果不同年齡階段抑郁癥患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總評分及因子分分值無明顯差異；抑郁癥患者的主要病位類證候要素為心；肝、腎是與年齡相關的抑郁癥病位類證候要素；陽郁是抑郁癥的基本病性類證候要素。結論抑郁癥的防治需要在“宣陽開郁”為基本治法基礎上，充分注重不同年齡階段的病機特點，形神共治。

辨證論治；中醫療法；抑郁癥；證候

抑郁癥是一種以情緒低落、思維遲滯和意志活動減退為主要特征，伴有軀體及心理等多種不適癥狀的常見精神科疾病，具有發病率高、復發率高、個人痛苦感嚴重及社會功能損害大的特點。不同年齡階段的患病人群(即以年齡為界點的抑郁癥患者)在體質基礎、誘發因素、臨床癥狀及疾病轉歸等方面存在顯著差異，因此開展針對不同年齡階段患者的辨證施治十分必要。證候要素是中醫辨證的基本要素，是新近提出并得以迅速發展與普遍認可的“證素辨證體系”的核心內容，將證候要素應用于臨床，“以癥辨證，應證組合”，早期施以有效的個體化治療，可體現中醫診治疾病的預見性與有效性優勢[1]。2012-10—2013-04，我們在基于前期工作的基礎上，應用流行病學橫斷面調查的方法，探索不同年齡階段的抑郁癥患者的臨床特點與中醫證候要素分布，開展“因人制宜、辨證施治”的干預方案，期望在揭示證候要素與以年齡為界點的抑郁癥的相關性方面有所發現，對臨床預防及早期施治提供指導。

1 研究對象

1.1 病例來源 共采集不同年齡階段的抑郁癥患者124例，均來自河北省青島市精神衛生中心心理門診(74例)及山東中醫藥大學附屬醫院神經內科門診(50例)。為了保證樣本的隨機性和代表性，對調查對象不加選擇，亦不重復。

1.2 診斷標準

1.2.1 抑郁癥診斷標準 符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》3版(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標準[2]。

1.2.2 中醫辨證標準 分為陽郁不達，神機頹廢證；陽氣不振，神機伏匿證；脾陽不足，痰濁內蘊證；陽郁化熱，心神被擾證；陽郁化熱，痰熱膠結證5個證候[3]。

1.3 納入標準 ①符合精神和行為障礙診斷標準(ICD-10)診斷標準；②有一定知識水平可配合填寫調查表；③知情同意者。對于病情、病期、病程、性別、年齡、婚姻狀況、職業、居住地及個人嗜好等不作特殊規定。

1.4 排除標準 ①不符合診斷、納入診斷標準者；②有證據表明抑郁發作與某一具體疾病有因果關系，如合并有心血管、肺、肝、腎和造血、內分泌系統等嚴重原發性疾病患者；③精神分裂癥患者；④雙向障礙者；⑤因嚴重聽力、語言困難等導致合作性差，影響數據準確錄入者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦不合作者。

2 研究方法

2.1 病例采集

2.1.1 制定抑郁癥患者信息采集表。

2.1.2 采用問卷調查形式，選擇符合條件的患者進行信息采集。

2.1.3 臨床漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分及7個因子分評定 由通過培訓的專業醫生對每1位調查患者進行24項HAMD量表的評定，并計算總分。

2.2 證候要素的提取 按照《中醫診斷學》[4]分析證候的含義，并參考《中醫證候鑒別診斷學》[5]及與證候要素相關的文獻[6-7]，將復合證候分解為基本證候即證候要素。如肝郁氣滯分解為肝、氣滯；心脾兩虛分解為心、脾、血虛、氣虛：腎精不足，陰陽兩虛分解為腎、精虧、陰虛、陽虛等。在證候要素提取過程中，對于有歧義之處，請課題組內3～5位專家討論處理。

2.3 分組方法 以年齡為界點將所收集病例分為4組：未成年組(<18歲)、青年組(18～34歲)、中年組(35～59歲)、老年組(≥60歲)，分析、比較各組證候要素分布特點。2.4 數據處理 對所有調查表進行反復檢查、核對，將統計項目性別、年齡、HAMD評分、HAMD因子評分、證候要素等輸入。統計分析使用SPSS 16.0軟件包，根據研究目的應用t檢驗、相關性分析等統計分析方法。

3 統計結果

3.1 一般情況 本研究共采集抑郁癥患者110例，其中未成年組3例，青年組37例，中年組50例，老年組20例。

3.2 不同年齡階段抑郁癥患者HAMD總評分及因子分分布 見表1。

表1 不同年齡階段抑郁癥患者HAMD總評分及因子分分布 分

由表1可見，限于本研究臨床采集到未成年組患者僅3例，為避免與實際情況發生重大偏離，故統計學處理時僅選取青年組、中年組及老年組患者進行分析、比較。將3組抑郁癥患者的HAMD總評分進行方差分析后，P值為0.217，>0.05，組間比較差異無統計學意義。再將各因子分進行方差分析，P值分別為0.527、0.145、0.315、0.515、0.716、0.343、0.611，均>0.05，組間比較差異無統計學意義。

3.3 不同年齡階段中醫證候要素的分布

3.3.1 不同年齡階段抑郁癥患者病位類證候要素的分布 見表2。

表2 不同年齡階段抑郁癥患者病位類證候要素的分布 例

由表2可見，限于本研究臨床采集到單一病位類證候要素肺在中年組與老年組中各1例，在青年組中未出現，在χ2檢驗中要求頻數不能小于1，為避免與實際情況發生重大偏離，故統計學處理時僅選取心、胃、脾、肝、腎。腎只在中年組與老年組患者中進行比較。

抑郁癥患者單一病位類證候要素在青年組中的頻數分布依次為心>胃>脾>肝，中年組中頻數分布依次為心>腎>肝>脾>胃>肺，老年組中頻數分布依次為心>肝>腎>胃(脾)>肺。

將3組資料的單一病位類證候要素的構成比進行χ2檢驗，χ2值為22.492，雙側P值為0.001，<0.05，因此認為不同年齡階段抑郁癥患者的單一病位類證候要素構成比不同。再將各病位類證候要素的構成比進行組間比較，發現病位類證候要素心、脾在3組中的構成比比較的P值分別為0.979、0.643，在α=0.05水準上，病位類證候要素心、脾在3組中構成比差別無統計學意義。

病位類證候要素腎在中年組與老年組中的構成比比較的χ2值為0.424，P值為0.515，在α=0.05水準上，病位類病位證候要素腎在2組中構成比差別無統計學意義。

胃在3組中的構成比比較的χ2值為9.50，P值為0.009，在α=0.05水準上，病位類證候要素胃在3個等級構成比差別有統計學意義。進而將胃在3組內的分布進行兩兩比較，發現胃在青年組與中年組、青年組與老年組之間的構成比差別均有統計學意義，P值分別為0.008、0.009；而胃在中年組與老年組之間分布的比較，P值為0.670，>0.05，因此認為胃在中年組與老年組之間的構成比差別無統計學意義。

肝在3組中的構成比比較的χ2值為24.847，P值為0.000，在α=0.05水準上，病位類證候要素肝在3個等級構成比差別有統計學意義。再將肝在3組內的分布進行兩兩比較，發現肝在青年組與中年組、青年組與老年組之間的構成比差別均有統計學意義，P值分別為0.000、0.000；肝在中年組與老年組之間分布的比較，P值為0.109，>0.05，因此認為肝在中年組與老年組之間的構成比差別無統計學意義。

3.3.2 不同年齡階段抑郁癥患者病性類證候要素的分布 見表3。

表3 不同年齡階段抑郁癥患者病性類證候要素的分布 例

由表3可見，限于本研究臨床采集到單一病性類證候要素氣滯只在青年組患者中出現了3例，證候要素濕滯、氣虛、陽虛只出現在中年組患者中，且例數均不足5例，χ2檢驗多要求頻數不能小于1，為避免與實際情況發生重大偏離，故統計學處理時僅選取單一病性類證候要素陽郁、熱(火)、陰虛、痰濁、血瘀。

抑郁癥患者單一病性類證候要素在青年組中的頻數分布依次為陽郁、熱(火)、痰濁、血瘀、陰虛，中年組中頻數分布依次為陽郁、熱(火)、陰虛、痰濁、血瘀，老年組中頻數分布依次為陽郁、陰虛、血瘀、熱(火)、痰濁。

將3組資料的單一病性類證候要素的構成比進行χ2檢驗，χ2值為29.930，雙側P值為0.000，<0.05，因此認為不同年齡階段抑郁癥患者的單一病性類證候要素構成比不同。將各證候要素的構成比進行組間比較，發現證候要素陽郁、熱(火)、痰濁、血瘀在3組中構成比差別無統計學意義。病性類證候要素陰虛在青年組與中年組、青年組與老年組之間的構成比差別均有統計學意義，而陰虛在中年組與老年組之間的構成比差別無統計學意義。

4 討 論

依據24項HAMD量表的總評分可以將患者的病情分為輕度抑郁、中度抑郁及重度抑郁3個程度。本研究調查的主要是初次就診的抑郁癥患者，從HAMD總評分來看，110例患者均以輕度及中度抑郁為主。

4.1 形神共病為抑郁癥的基本特征 形指筋骨肌肉、四肢百骸、十二經脈、五官九竅等有形的組織器官，神又有廣義、狹義之分。中醫學認為，“形與神俱”，“形為神之宅，神為形之主”，“無神則形不可活，無形則神無所倚”。抑郁癥臨床見證多是在情緒低落的基礎上，伴隨懶動、乏力、性欲降低、睡眠障礙等多種軀體不適癥狀甚或是以軀體不適癥狀為主要臨床表現，我們認為抑郁癥是以神病為主、形神共病為基本特征。研究結果顯示，成年組、中年組、老年組3組抑郁癥患者的HAMD量表的總評分與焦慮、體質量、認知、日夜變化、阻滯、睡眠和絕望7個因子得分均無統計學意義，說明抑郁癥患者的臨床表現各年齡組相仿。但從臨床觀察來看，中年組特別是老年組患者的抑郁情緒更多的表現為軀體不適，相反，抑郁的直接情緒表達較少，這可能與文化背景、病恥感及對抑郁癥的認知偏差有關。

4.2 心是抑郁癥的主要病位類證候要素 抑郁癥為形神兼病，其形病以形體重滯、臟腑郁痹為基本表現；其神病以神機頹廢為特征。其中，尤以神病為抑郁癥的基本特征和先決條件。“心者，君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬幾，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之”(《類經》)。本研究各年齡階段抑郁癥患者均以心為主要病變部位，這與心主血脈、藏神的功能特點密切相關，也與抑郁癥情緒低落伴多種軀體不適之形神俱病的臨床特征相吻合。

4.3 肝、腎、胃是與年齡相關的抑郁癥病位類證候要素 本研究統計結果表明，病位類證候要素腎未出現于青年抑郁癥患者，病位類證候要素肝、胃盡管在3組患者中均出現，但青年組與中年組、老年組之間的構成比均有統計學意義，而證候要素肝、腎、胃在中年組與老年組之間的構成比差別無統計學意義。此研究結果表明，病位類證候要素肝、腎、胃的出現與年齡密切相關。肝為罷極之本，內舍春生之氣，主疏泄，又藏血調血，與氣血運行關系密切；“腎者，引也，引水谷，和利精神”(《明堂五臟論》)，“伎巧出焉”。肝腎同源，腎精充足則肝血充沛，疏泄之職司，神清氣旺；肝腎精虧血虛則出現情緒低落、悲觀失望、興趣索然、疏懶退縮、意志減退等神志功能低下之癥狀。胃屬陽明，陽氣最盛，人之陽氣順應四時變化，與天氣相同應，人之一生，陽氣隨年齡變化亦有生、長、收、藏的規律?！叭摺?、“三八”之年腎氣平均，筋骨勁強，自“五七”、“五八”之年，肝腎胃之氣漸衰，必然出現與之相應的形神病變表現。

4.4 陽郁是抑郁癥的基本病性類證候要素 人以陽氣為本，《素問·生氣通天論》指出“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也”。“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。陽氣充足則血脈通利，神清氣爽，筋骨健利；陽氣虛損或閉郁不通，必然損及陰精，日久則可化痰、生熱、傷陰、瘀血。本研究中110例患者以陽虛為見證者僅1例，為一中年農村女性，久病體虛，其他均以陽郁為主要病性類證候要素。這可能與當今逐漸變暖的氣候條件，偏向于膏粱厚味的飲食習慣改變，工作緊張、生活壓力逐漸增大的社會環境，人們壓抑本性，不順應四時變化的生活節律，致陽氣不得正常宣發與潛藏有關。

抑郁癥病變涉及五臟，本研究統計也發現，病位類證候要素肺、脾均不同頻率地出現于抑郁癥患者中，但可能由于病例例數、所在地域的限制而未在群體中顯示出特征性的表現，故未予探討。此外，病位類證候要素陰虛在中年組患者中所占比例最大，可能作為具有年齡特點的證候要素。但限于目前研究階段，尚未對其進行深入研究。今后將在前期研究的基礎上，深入開展對相關年齡階段抑郁癥證候要素的探討，以期為抑郁癥“因人制宜”、“因時制宜”、“因地制宜”的辨證治療提供有益借鑒。

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(本文編輯：習 沙)

ClinicalresearchofdepressionclinicalcharacteristicsandtraditionalChinesemedicinesyndromeelementsdistributionwithageasthepoint

WANGYue*，DINGYuanqing，WANGChunxia，etal.

*TraditionalChinesemedicineClinic，QingdaoMentalHealthCenterinShandongProvince，Shandong，Qingdao266034

ObjectiveTo probe traditional Chinese medicine syndrome elements distribution of the depressed patient in different ages，analysis of depression clinical features and pathogenesis will provide a useful reference to "the person should be" depression prevention.MethodsBy collecting ages of patients with depression all relevant information，and tapping the basic elements of the syndrome，distributional difference between elements of the syndrome in different age were explored by the application of statistical Methods.ResultsThere was no difference between the depressed patient in different ages on HAMD total score and factor score.The main disease-bit syndrome factor of the depressed patient was heart；liver and kidney are age-related disease location depression syndrome elements；Yang Yu is the basic disease resistant depression syndrome elements.ConclusionPrevention of depression need to "declare open Yang Yu"， based on the basic governing law，and fully focuses on the characteristics of the pathogenesis of different ages.

Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese medicine therapy；Depression；Syndromes

※ 項目來源：青島市衛生局2013年度中醫科研計劃(編號：2013-ZYW035)

王越(1984—)，女，住院醫師，碩士。從事中西醫結合情緒障礙防治研究工作。

R241；R248；R749.42

A

1002-2619(2014)10-1452-04

2013-10-29)

1 山東中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，山東 濟南 250355

2 山東省青島市海慈醫療集團，山東 青島 266000