臺灣醫(yī)療體制的縮影

韓朝華

沒有理由認為，除了政府創(chuàng)辦的醫(yī)療機構(gòu)，就不可能有能勝任、可信賴的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)了。

中國臺灣的醫(yī)療保障程度非常高，全民百分之一百醫(yī)保，超過了發(fā)達國家（如美國和日本）的保障水平。

制度解決財政難題

很現(xiàn)實的問題便隨之而出，這個全民健保的財務(wù)怎么維持？中華經(jīng)濟研究院第一研究所所長張榮豐援引了一個觀點，即健保的財務(wù)當然是靠財政負擔(dān)，但這其實相當于向國民征收的一種稅，不可視為健保有赤字或難以為繼。

這使我想起一個問題，即醫(yī)保、養(yǎng)老等社會福利事業(yè)的體制結(jié)構(gòu)可能應(yīng)分層面來思考。第一，是否提供保障，或者保障到什么程度。在這個問題上，臺灣全民健保的理念是絕不允許任何臺灣居民因病致貧，或者因貧而得不到必要的醫(yī)療服務(wù)。為此，臺灣當局向島內(nèi)全體居民提供百分之一百的醫(yī)療保險。甚至還為久居海外的臺灣籍人士提供醫(yī)保（只要他回來補繳一定年限的錢）。

第二，服務(wù)的供給，誰來提供醫(yī)療服務(wù)？是否當局承諾提供高水平的醫(yī)保，就意味著一定要由當局來直接提供相關(guān)的服務(wù)呢？應(yīng)該不是。為國民提供高水平的福利保障，不等于不需要講究資源耗費的效率。在這方面，當局供給肯定做不到高效率，應(yīng)該考慮當局經(jīng)由市場購買服務(wù)的途徑提供服務(wù)，即當局出錢，民間機構(gòu)以市場化的方式實施供給。為此，需要設(shè)計和提供一系列的制度和政策來支持這樣的民間服務(wù)供給體系。

發(fā)展民間供給商

長庚醫(yī)院由臺灣最大的民間財團——臺塑集團——創(chuàng)建。這是一家非營利性的民間醫(yī)療機構(gòu)。所謂“非營利”主要是指該醫(yī)院所獲得的營業(yè)收入盈余不得用于投資者分配，只能用于醫(yī)院自身的發(fā)展。為此，長庚醫(yī)院的所有財務(wù)收支情況都高度透明，必須接受外部審查。但是，這并不等于醫(yī)院在運營上不追求盈余。長庚醫(yī)院在運營上對盈余的追求還是很積極的。這主要表現(xiàn)在醫(yī)院運營的主要目標是醫(yī)療服務(wù)收入的最大化。由于臺灣的醫(yī)療服務(wù)價格都要受制于全民健保體系的費率規(guī)定，因而醫(yī)院追求收益最大化的途徑主要是做大醫(yī)療服務(wù)量，獲取規(guī)模經(jīng)濟。為此，臺塑集團基于其企業(yè)運營經(jīng)驗，在長庚醫(yī)院在內(nèi)部構(gòu)建了極為嚴格的業(yè)務(wù)流程監(jiān)控系統(tǒng)，由電腦記錄所有運營環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，每月按時匯總、分析，有了不合要求的情況，立刻就能發(fā)現(xiàn)并加以糾正。這導(dǎo)致整個機構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管極為嚴密，這是一種嚴格的企業(yè)內(nèi)控模式。對醫(yī)務(wù)人員的績效考核也強調(diào)服務(wù)量。

對于醫(yī)院來講，業(yè)務(wù)量做大之后，運營的單位成本降低，同時因?qū)ν獠少徚看螅鎸?yīng)商時的議價能力也相應(yīng)增強。據(jù)說，長庚醫(yī)院的這套監(jiān)控和考績體系對人員的績效考核高度量化，給工作人員（醫(yī)師、護士等）施加的工作壓力也很大，時有一些員工因不愿意承受如此大的工作壓力而離職。

長庚醫(yī)院的最高決策機關(guān)為醫(yī)院董事會，董事會共由15人組成。其中分成三類人。一類是出資家族（王永慶家族）的成員，有5人；按長庚醫(yī)院章程的規(guī)定，董事會成員中，出資者家族的成員最多不得超過董事會人數(shù)的1/3。另一類是醫(yī)院內(nèi)部的代表，如前任退休的院長（不能是在職院長）、優(yōu)秀醫(yī)師代表等，人數(shù)為5人；按章程規(guī)定，董事會成員中醫(yī)院內(nèi)部成員的代表不能少于1/3。最后是向醫(yī)院提供捐贈的企業(yè)的代表（如臺塑系企業(yè)的董事長）以及社會賢達。

董事會就醫(yī)院的重大問題做決定，如醫(yī)院章程的制定和修改、機構(gòu)的變更、財務(wù)預(yù)算和決算、資產(chǎn)處分、重大投資決策、醫(yī)院院長的選任等。董事會每年開會3—4次。

董事的工作沒有任何報酬。原來開一次董事會，可以給董事支付一千元臺幣的車馬費和餐費，但現(xiàn)在這些支出全部取消。董事會開會連飯也不吃。

從這個董事會的人員構(gòu)成來看，出資者家族的成員肯定不愿意醫(yī)院越辦越糟，因而有動力認真履行其職責(zé)。醫(yī)院的內(nèi)部代表如院長和醫(yī)師等自然希望醫(yī)院越辦越興旺，他們是醫(yī)療服務(wù)方面的專家，可以保證董事會做出的決策都是內(nèi)行的。當然這類成員會有擴張預(yù)算、提高個人薪金和待遇的內(nèi)在動力，但這方面的訴求會得到另兩類董事的制約。至于董事中的捐贈企業(yè)代表和社會賢達，雖不是醫(yī)療服務(wù)方面的專家，也與醫(yī)院的興衰沒有直接的個人利害關(guān)系，但是，他們?nèi)缭谶@樣的崗位上行事草率，不負責(zé)任，或者因外行而難以勝任，顯然有損其在相關(guān)社會圈子中的個人聲譽，因而這類成員至少不會有在具體決策過程中故意徇私舞弊的必要和動機，一般情況下，這些董事會成員是會認真盡責(zé)的。

長庚醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)人基本上從院內(nèi)醫(yī)師中晉升上來。正院長用其工作時間的1/4看病，其余3/4時間做行政工作；副院長有一半時間做行政工作，一半時間看病。

院長的收入當中，除了他看病的工作量帶來的收入外，還根據(jù)其原來做全職醫(yī)生時的收入量，按其行政工作所占時間的比例給予報酬。如當了院長后，要拿出3/4的時間做行政工作，就按其原來當醫(yī)生時總收入的3/4給予崗位補助，副院長就按其當全職醫(yī)生時收入的1/4給補助。

院長并不具體掌管具體的行政工作。只是處理一些重大的行政事務(wù)，對于預(yù)算的制定和執(zhí)行之類的事情并不需要多過問。一般的開支，如購買設(shè)備等，他只提出要求，多數(shù)情況下都會得到支持。醫(yī)院日常的行政事務(wù)由行政中心的專職行政人員負責(zé)打理。

對于院長來講，承擔(dān)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)會擠占其做業(yè)務(wù)的時間，也沒有特別的高收入，但對于已達到一定資歷的醫(yī)師來講，當這樣一個大醫(yī)院的院長，還是能有身份知名度方面的獲益。

鼓勵多業(yè)態(tài)競爭

臺灣的整個醫(yī)療服務(wù)體系由多種性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)構(gòu)成。大體上，臺灣的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中，公立醫(yī)院占34%，法人醫(yī)院（非營利機構(gòu)）占46%，其余20%為營利性私人醫(yī)院或小診所。各類醫(yī)院之間存在競爭。

就大陸的醫(yī)療服務(wù)體制改革而言，目前的當務(wù)之急應(yīng)該是思考和設(shè)計相應(yīng)的政策和制度，盡可能避免發(fā)達國家中福利制度已經(jīng)面臨的問題。像臺灣這樣向全民提供百分之一百的醫(yī)保，大陸應(yīng)該避免，如可以報銷醫(yī)療費的百分之九十之類的。這樣至少給個人一點經(jīng)濟負擔(dān)，使患者有動力節(jié)約醫(yī)療資源。

同時，在醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立上，應(yīng)該放開限制，允許民間資本投資醫(yī)院，大力發(fā)展像長庚醫(yī)院那樣的民間非營利性服務(wù)機構(gòu)，減少政府醫(yī)院的比重。

沒有理由認為，除了政府創(chuàng)辦的醫(yī)療機構(gòu)，就不可能有能勝任、可信賴的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)了。endprint