服用硝酸甘油后暈厥并發骨折和肺栓塞一例

周恩庭

關鍵字 硝酸甘油 暈厥 骨折 肺栓塞 冠心病

中圖分類號：R541.4/R972.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0046-02

本文報道1例女性冠心病患者，服用硝酸甘油后暈厥，并發骨折和肺栓塞，分析硝酸甘油服用后可能的風險。

患者女，72歲。主訴“胸痛2 h”就診。勞累后心前區疼痛，呈持續性悶痛，較劇烈，休息不能緩解，伴胸悶，無氣急、咳嗽咳痰、發熱、頭暈乏力和大汗淋漓等。患者否認冠心病史，平時無活動后胸悶氣急，夜間可平臥，有高血壓病史。查體：血壓160/80 mmHg，神清，兩肺呼吸音清，心率90次/min，律齊。心電圖檢查正常。患者癥狀持續不緩解，考慮急性心絞痛發作，予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，囑患者至上級醫院急診，進一步檢查治療。患者服藥后自覺癥狀好轉，步行出醫院。步行約300 m，突然暈厥摔倒路邊，數分鐘后自行清醒，至上級醫院急診，血壓130/80 mmHg。心超檢查示射血分數（EF）63%，余結果陰性。建議行冠狀動脈CT檢查，未予特殊用藥。后患者出現左側肋部疼痛，即轉診仁濟醫院急診胸外科。胸部CT檢查提示左側多發肋骨骨折，建議患者休息，忌劇烈運動，給予散利痛和傷科接骨片等對癥治療，回家靜養。患者在家臥床休息2周后，無明顯誘因下出現右側季肋區疼痛1 d，至東方醫院急診。查體：血壓156/84 mmHg，神清，右側季肋區無壓痛，兩肺呼吸音粗，心率80次/min，律齊。胸部CT血管造影檢查提示肺動脈主干栓塞，急診給予心電監護、吸氧、低分子肝素、頭孢替安、燈盞花素等，胸痛癥狀略好轉，收入病房。入院診斷為：①肺栓塞；②左4～7肋骨骨折；③高血壓病3級，極高危。四肢血管超聲檢查顯示，雙下肢動脈粥樣硬化伴多發斑塊形成，雙側股動脈局部狹窄。頸部血管超聲檢查顯示雙側頸動脈粥樣硬化并斑塊形成。心臟CT血管造影檢查結果為：①右冠狀動脈、左冠狀動脈及左回旋支近中段多發混合斑塊形成，管腔重度狹窄，右冠狀動脈中遠段管腔纖細、毛糙。②第2對角支起始部及中遠段混合斑塊形成，管腔達重度狹窄。③主動脈竇及主動脈多發鈣化。入院后先后給予低分子肝素，華法林抗凝，左氧氟沙星抗感染，氨氯地平（蘭迪）、鹽酸貝那普利（洛丁新）控制血壓，阿伐他丁（立普妥）穩定斑塊，阿司匹林抗血小板聚集，單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，倍他樂克穩定心率、降低心肌氧耗。治療后病情穩定，予以出院，繼續口服華法林治療。目前患者病情平穩，恢復良好。

討論 硝酸甘油治療心絞痛已有百年多歷史，是臨床治療冠心病患者的一線藥物[1]，但硝酸甘油存在不良反應。王麗等[2]對81例硝酸甘油不良反應進行分析，其中主要表現為心血管不良反應46例（56.79%），其次是過敏反應11例（13.58%），此外還有低血壓7例，低血容量性休克8例，低血壓性暈厥3例。由于硝酸甘油是一種血管擴張劑，可使回心血量和有效循環血量減少，產生低血壓，從而腦供血不足，進而產生昏厥。 在臨床工作中，硝酸甘油引起的體位性低血壓多見于靜脈用藥，但不能忽視口服給藥方式的不良反應，尤其是初次用藥和過敏體質的患者，更應注意。因此，口服給藥的患者也應留院觀察一段時間，密切觀察血壓、心率等生命體征；靜脈用藥應從小劑量開始（5 μg/min），待心率、血壓穩定后，改為常規滴速（10～15 μg/min），并根據患者血壓、心率等參數隨時調整劑量，有條件時應用輸液泵輸入[3]。對一些單獨就診的老年患者，在使用硝酸甘油后應通知其家屬陪同回家，避免發生摔倒等意外。此外，在急性心肌梗死合并有低血壓，且低血壓與緩慢性或快速性心律失常有關時，則應避免應用硝酸甘油。患者用硝酸甘油劑量>200 μg/min時，發生低血壓的危險性明顯增加，此時應考慮改用其他血管擴張劑[4]。本例患者使用硝酸甘油是必要的，服藥15 min后發生暈倒并導致骨折，該2個并發癥可能系體位性低血壓所致。

社區醫院由于老年患者較多，部分伴隨多種慢性疾病，且多數為配藥患者，少數為真正有診治需求。作為社區全科醫生，在長期工作過程中應不斷強化個人的業務水平，更新業務知識，在診治患者時需格外謹慎，妥善用藥，注意醫療安全，及時轉診，維護良好的醫患關系，做到真正為患者解決問題。

參考文獻

楊清霞， 王伶， 劉富強. 硝酸甘油的藥理作用及臨床應用[J]. 藥品評價， 2006， 3（3）： 214-216.

王麗， 徐珽， 唐堯. 硝酸甘油致不良反應文獻分析[J]. 預防醫學情報雜志， 2008， 24（5）： 372-374.

楊雅芬， 于向陽. 硝酸甘油不良反應47例分析[J]. 中國誤診學雜志， 2010， 10（9）： 2183-2184.

曲建江， 艾力江·艾麥提. 硝酸甘油在急診科的應用[J]. 中國實用醫藥， 2011， 6（8）： 153-154.

（收稿日期：2014-04-23）endprint