用TNM分期規范和指導膽囊癌的外科治療

宗華杰++殷保兵

摘 要 TNM分期系統是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統。精確和客觀的分期是膽囊癌合理治療的必要前提。本文擬解讀最新版的膽囊癌TNM分期，以規范和指導膽囊癌的手術治療。

關鍵詞 膽囊癌 TNM分期 手術治療

中圖分類號：R735.8 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0009-03

TNM分期系統是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統。首先由法國人Pierre Denoix于1943年至1952年間提出。自1992年由美國癌癥聯合委員會（AJCC）和國際抗癌聯盟（UICC）共同推出第4版TNM腫瘤分期開始，TNM分期就成為目前國際通用的決定癌癥病期、選擇治療方案、判斷預后、比較療效的“金標準”。TNM分期希望通過規范化的腫瘤分期，給臨床醫生提供一個“共同的語言”，以便于對腫瘤進行研究和討論；并按照TNM分期，選擇合適的治療方案，評估患者預后，評價新治療方案的價值。

我國膽囊癌發病率在消化道腫瘤中為第5位，居膽道腫瘤首位[1]。在過去40年間，上海地區膽囊癌標化發病率呈上升趨勢[2]。精確和客觀的分期是膽囊癌合理治療的必要前提。1976年，Nevin等根據腫瘤在膽囊壁的浸潤深度和擴散范圍提出了Nevin分期，由于其簡單實用，很快被廣泛采用。該分期能較好的指導早期膽囊癌患者的術式選擇，但對中晚期膽囊癌術式選擇則缺乏具體的指導作用[3]。1995年， UICC發布了膽囊癌的TNM分期。2009年， AJCC和UICC發布了癌癥TNM分期的第7版，其病例數據源于美國國立癌癥數據庫（NCDB）在1989-1996年收集的全美10 705例膽囊癌患者，所有的病例資料都有5年以上的隨訪背景。應用多變量統計分析手段，確定相應的分期，我們認為該分期能最大程度的體現各期之間生存曲線的區別，指導外科醫生選擇合適的治療方案和準確地判斷預后。下面對TNM分期對外科手術的指導作一解讀。

Tx 為原發腫瘤無法判斷；T0為無原發腫瘤證據；Tis 原位癌；T1為腫瘤侵犯固有層或肌層；T1a為腫瘤侵犯固有層；T1b 為腫瘤侵犯肌層；T2為 腫瘤侵犯肌層周圍結締組織，未侵及漿膜層或肝臟；T3為腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個鄰近器官或結構，例如胃、十二指腸、結腸、胰腺、網膜、肝外膽管；T4為腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動脈或侵犯2個或以上的肝外器官或結構。

Nx 為區域淋巴結無法判斷有無轉移；N0為無區域淋巴結轉移；N1為膽囊管、膽總管、肝動脈和（或）門靜脈旁淋巴結轉移；N2為腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上動脈和（或）腹腔干旁淋巴結轉移。

M0 為無遠處轉移；M1為遠處轉移。

解剖分期/預后分組

0 期 Tis N0 M0；Ⅰ期T1 N0 M0；Ⅱ期T2 N0 M0；ⅢA期T3 N0 M0；ⅢB期T1-3 N1 M0；ⅣA期T4 N0-1 M0；ⅣB期Any T N2 M0 Any T AnyN M1。

組織學分級

Gx 為無法判斷分級；G1為分化良好；G2為中度分化；G3為低分化；G4為未分化

基于膽囊癌TNM分期T分期外科治療策略

膽囊癌治療策略包括膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴大根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽道內外引流術等，其他治療手段還有放化療、中醫中藥及免疫治療。膽囊癌根治性切除的手術方式可以歸納為3類[4]。

單純膽囊切除術

適用于早期膽囊癌，腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層、無淋巴結轉移者。

膽囊癌標準根治術

膽囊擴大切除術（膽囊連同膽囊床2 cm的肝臟組織一并切除或深度電灼），并沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結、神經和結締組織，即肝十二指腸韌帶血管的“骨骼化”。淋巴結清掃范圍還包括胰十二指腸后上淋巴結、肝總動脈旁淋巴結。

膽囊癌擴大根治術

根據腫瘤局部浸潤轉移的具體情況而定。一般在膽囊癌標準根治術的基礎上加行肝外膽管（必要時左、右Ⅰ級肝管）切除重建術、擴大的右半肝切除術、胰頭十二指腸切除術和右半結腸切除術等，同時行肝十二指腸韌帶、肝門部、胰頭后方等部位的淋巴結清掃術。

TNM分期解讀要點

雖然，TNM分期隨著版本變化而有所改變，但TNM分期的T分期一般很少改變，并且膽囊癌TNM分期中T分期是決定外科手術的最重要因素。我們根據TNM具體分期解讀要點，討論其在外科治療中的規范應用。

Tis期及I期膽囊癌

Tis期：原位癌（腫瘤局限于黏膜層）、I期中的T1aN0M0期（腫瘤僅侵犯固有層）。

對于上述2期膽囊癌，手術以單純膽囊切除為主。文獻報道，該期患者所占比例<10%，淋巴結轉移率<2.5%，單純膽囊切除術后患者5年生存率可達100%，單純膽囊切除術或膽囊根治性切除術后患者的生存率和復發率比較，差異無統計學意義。但應確保膽囊管切緣陰性和避免膽囊切除過程中膽囊破裂或膽汁外溢[5-7]。

I期中T1bN0M0期膽囊癌（腫瘤侵犯肌層）

對于該期患者的手術治療存在一定的爭論。部分學者主張單純膽囊切除術，理由是單純切除術后10年生存期有75%～85%[8]。但該期淋巴結轉移的概率增至20%[9]，單純膽囊切除術后復發率高達30%～60%[10-11]，故多數學者建議行膽囊癌根治術，NCCN指南也建議行膽囊癌根治術。手術范圍包括臨近膽囊床的Ⅴ、Ⅵ段的楔形切除2 cm和肝十二指腸的淋巴結清掃。

Ⅱ期膽囊癌

T2N0M0（膽囊癌侵犯膽囊壁肌層周圍結締組織，未侵及漿膜層或肝臟），該期膽囊癌的手術治療基本較為統一，即行膽囊癌根治性切除術。多篇文獻報道根治性切除術后，患者5年生存率在60%～100%，而僅行單純膽囊切除術患者為19%～50%[12-15]。根治性手術切除范圍至少包括部分肝Ⅳb或Ⅴ段和肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，切除范圍盡可能擴大至肝Ⅳb或Ⅴ段而不是緊貼膽囊床2 cm楔形切除，這樣可以確切切除沿著Glisson鞘肝內血管和淋巴管。

Ⅲ期膽囊癌

Ⅲ期膽囊癌分為ⅢA（T3N0M0）與ⅢB（T1-3N1M0），T3是指腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個鄰近器官或結構，如胃、十二指腸、結腸、胰腺、腸系膜、肝外膽管。T3主要分為兩大類，一類是僅指腫瘤侵犯肝臟，另一類指腫瘤侵犯肝臟的同時侵犯了鄰近的1個臟器或結構，分類不同手術方式差別較大。ⅢA期的手術方式主要是膽囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及聯合區域淋巴結清掃。如右肝動脈或門靜脈右支受侵犯，可以考慮行右半肝切除或擴大右半肝切除聯合肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。但如果膽囊癌同時侵犯肝外其他臟器，需聯合臟器切除，手術方式應該為膽囊癌擴大根治性切除（聯合臟器切除加肝十二指腸韌帶淋巴結清掃）。ⅢB期（T1-3N1M0）膽囊癌合并肝門淋巴結轉移，手術更加強調區域淋巴結清掃。當然，合理的膽囊癌根治術取決于患者的局部和全身狀況，以及外科醫師的經驗和醫院的綜合實力。在可接受的并發癥發生率和病死率基礎上，選擇膽囊癌擴大根治術的必要前提是R0切除。如能達到R0切除，Ⅲ期膽囊癌患者的5年生存率能達63%～67%[16]。

Ⅳ期膽囊癌

Ⅳ期膽囊分為ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動脈或侵犯2個及2個以上的肝外器官或結構。Ⅳ期膽囊癌的外科治療是膽囊癌治療中的熱點和難點，爭議極大。傳統觀念認為以姑息治療為主，膽囊癌姑息性切除及膽道內、外引流術。如果聯合多臟器切除可以達到切緣無鏡下殘留腫瘤細胞（R0），而并發癥發生率及手術死亡率在可以接受的范圍內，ⅣA期甚至可以考慮采用膽囊癌擴大根治性切除（如聯合半肝或以上的肝切除，聯合1個或以上肝外臟器切除，聯合肝門部血管切除重建，聯合肝胰十二指腸切除術）[17-18]。ⅣB 期膽囊癌應放棄根治性切除的企圖，可考慮行膽囊癌姑息性切除及內引流術，解除膽道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存質量。

膽囊癌TNM分期主要根據手術切除標本的病理結果判斷。目前，膽囊癌的外科治療中，因T1期膽囊癌患者所占比例極少，T4期膽囊癌患者預后又差，所以要重視對膽囊癌中T2、T3期患者的手術治療，依據T分期選擇合適的治療方案，提高患者的生存率。

參考文獻

石景森. 我國膽囊癌的發病情況及外科處理[J]. 肝膽胰外科雜志， 1999， 11（1）： 51-52.

吳春曉， 鮑萍萍， 黃哲宙， 等.上海市消化系統常見惡性腫瘤發病現況和時間趨勢分析[J]. 胃腸病學， 2012， 17（9）： 513-520.

李奇為， 季福. 膽囊癌Nevin分期與AJCC分期的臨床應用價值比較[J]. 中華普通外科雜志， 2009， 25（7）： 521-524.

彭淑牖， 洪德飛. 膽囊癌手術方式的合理選擇[J]. 中華消化外科雜志， 2011， 10（2）： 87-90.

Mekeel KL， Hemming AW. Surgical management of gallbladder carcinoma：a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（9）： 1188-1193.

Wakai T， Shirai Y， Yokoyama N， et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg， 2001， 88（5）： 675-678.

Reid KM， Ramos-De la Medina A， Donohue JH， et al. Diagnosis and surgical management of gallbladder cancer： a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（5）： 671-681.

Kang CM， Lee WJ， Choi GH， et al. Does ‘‘clinical R0 have validity in the choice of simple cholecystectomy for gallbladder carcinoma？[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（10）： 1309-1316.

Yildirim E， Celen O， Gulben K， et al. The surgical management of incidental gallbladder carcinoma[J]. Eur J Surg Oncol， 2005， 31（1）： 45-52.

Pawlik TM， Gleisner AL， Vigano L， et al. Incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma： Implications for re-resection[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（11）： 1478-1487.

Wagholikar GD， Behari A， Krishnani N， et al. Early gallbladder cancer[J]. J Am Coll Surg， 2002， 194（2）： 137-141.

Wakai T， Shirai Y， Yokoyama N， et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg， 2001， 88（5）： 675-678.

Shirai Y， Yoshida K， Tsukada K， et al. Early carcinoma of the gallbladder[J]. Eur J Surg， 1992， 158（10）： 545-548.

Fong Y， Brennan MF， Turnbull A， et al. Gallbladder cancer discovered during laparoscopic surgery. Potential for iatrogenic tumor dissemination[J]. Arch Surg， 1993， 128（9）： 1054-1056.

Chijiiwa K， Kai M， Nagano M， et al. Outcome of radical surgery for stage IV gallbladder carcinoma[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg ， 2007， 14（4）： 345-350.

Kai M， Chijiiwa K， Ohuchida J， et al. Curative resection improves the postoperative survival rate even in patients with advanced gallbladder carcinoma[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（8）： 1025-1032.

彭淑牖， 牟一平. 中晚期膽囊癌34例的外科治療[J]. 中華普通外科雜志， 2000， 15（6）： 328-329.

Kondo S， Nimura Y， Hayakawa N， et al. Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder[J]. Br J Surg， 2002， 89（2）： 179-184.

（收稿日期：2014-04-24）

Ⅲ期膽囊癌

Ⅲ期膽囊癌分為ⅢA（T3N0M0）與ⅢB（T1-3N1M0），T3是指腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個鄰近器官或結構，如胃、十二指腸、結腸、胰腺、腸系膜、肝外膽管。T3主要分為兩大類，一類是僅指腫瘤侵犯肝臟，另一類指腫瘤侵犯肝臟的同時侵犯了鄰近的1個臟器或結構，分類不同手術方式差別較大。ⅢA期的手術方式主要是膽囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及聯合區域淋巴結清掃。如右肝動脈或門靜脈右支受侵犯，可以考慮行右半肝切除或擴大右半肝切除聯合肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。但如果膽囊癌同時侵犯肝外其他臟器，需聯合臟器切除，手術方式應該為膽囊癌擴大根治性切除（聯合臟器切除加肝十二指腸韌帶淋巴結清掃）。ⅢB期（T1-3N1M0）膽囊癌合并肝門淋巴結轉移，手術更加強調區域淋巴結清掃。當然，合理的膽囊癌根治術取決于患者的局部和全身狀況，以及外科醫師的經驗和醫院的綜合實力。在可接受的并發癥發生率和病死率基礎上，選擇膽囊癌擴大根治術的必要前提是R0切除。如能達到R0切除，Ⅲ期膽囊癌患者的5年生存率能達63%～67%[16]。

Ⅳ期膽囊癌

Ⅳ期膽囊分為ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動脈或侵犯2個及2個以上的肝外器官或結構。Ⅳ期膽囊癌的外科治療是膽囊癌治療中的熱點和難點，爭議極大。傳統觀念認為以姑息治療為主，膽囊癌姑息性切除及膽道內、外引流術。如果聯合多臟器切除可以達到切緣無鏡下殘留腫瘤細胞（R0），而并發癥發生率及手術死亡率在可以接受的范圍內，ⅣA期甚至可以考慮采用膽囊癌擴大根治性切除（如聯合半肝或以上的肝切除，聯合1個或以上肝外臟器切除，聯合肝門部血管切除重建，聯合肝胰十二指腸切除術）[17-18]。ⅣB 期膽囊癌應放棄根治性切除的企圖，可考慮行膽囊癌姑息性切除及內引流術，解除膽道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存質量。

膽囊癌TNM分期主要根據手術切除標本的病理結果判斷。目前，膽囊癌的外科治療中，因T1期膽囊癌患者所占比例極少，T4期膽囊癌患者預后又差，所以要重視對膽囊癌中T2、T3期患者的手術治療，依據T分期選擇合適的治療方案，提高患者的生存率。

參考文獻

石景森. 我國膽囊癌的發病情況及外科處理[J]. 肝膽胰外科雜志， 1999， 11（1）： 51-52.

吳春曉， 鮑萍萍， 黃哲宙， 等.上海市消化系統常見惡性腫瘤發病現況和時間趨勢分析[J]. 胃腸病學， 2012， 17（9）： 513-520.

李奇為， 季福. 膽囊癌Nevin分期與AJCC分期的臨床應用價值比較[J]. 中華普通外科雜志， 2009， 25（7）： 521-524.

彭淑牖， 洪德飛. 膽囊癌手術方式的合理選擇[J]. 中華消化外科雜志， 2011， 10（2）： 87-90.

Mekeel KL， Hemming AW. Surgical management of gallbladder carcinoma：a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（9）： 1188-1193.

Wakai T， Shirai Y， Yokoyama N， et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg， 2001， 88（5）： 675-678.

Reid KM， Ramos-De la Medina A， Donohue JH， et al. Diagnosis and surgical management of gallbladder cancer： a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（5）： 671-681.

Kang CM， Lee WJ， Choi GH， et al. Does ‘‘clinical R0 have validity in the choice of simple cholecystectomy for gallbladder carcinoma？[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（10）： 1309-1316.

Yildirim E， Celen O， Gulben K， et al. The surgical management of incidental gallbladder carcinoma[J]. Eur J Surg Oncol， 2005， 31（1）： 45-52.

Pawlik TM， Gleisner AL， Vigano L， et al. Incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma： Implications for re-resection[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（11）： 1478-1487.

Wagholikar GD， Behari A， Krishnani N， et al. Early gallbladder cancer[J]. J Am Coll Surg， 2002， 194（2）： 137-141.

Wakai T， Shirai Y， Yokoyama N， et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg， 2001， 88（5）： 675-678.

Shirai Y， Yoshida K， Tsukada K， et al. Early carcinoma of the gallbladder[J]. Eur J Surg， 1992， 158（10）： 545-548.

Fong Y， Brennan MF， Turnbull A， et al. Gallbladder cancer discovered during laparoscopic surgery. Potential for iatrogenic tumor dissemination[J]. Arch Surg， 1993， 128（9）： 1054-1056.

Chijiiwa K， Kai M， Nagano M， et al. Outcome of radical surgery for stage IV gallbladder carcinoma[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg ， 2007， 14（4）： 345-350.

Kai M， Chijiiwa K， Ohuchida J， et al. Curative resection improves the postoperative survival rate even in patients with advanced gallbladder carcinoma[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（8）： 1025-1032.

彭淑牖， 牟一平. 中晚期膽囊癌34例的外科治療[J]. 中華普通外科雜志， 2000， 15（6）： 328-329.

Kondo S， Nimura Y， Hayakawa N， et al. Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder[J]. Br J Surg， 2002， 89（2）： 179-184.

（收稿日期：2014-04-24）

Ⅲ期膽囊癌

Ⅲ期膽囊癌分為ⅢA（T3N0M0）與ⅢB（T1-3N1M0），T3是指腫瘤侵透漿膜層和（或）直接侵犯肝臟和（或）1個鄰近器官或結構，如胃、十二指腸、結腸、胰腺、腸系膜、肝外膽管。T3主要分為兩大類，一類是僅指腫瘤侵犯肝臟，另一類指腫瘤侵犯肝臟的同時侵犯了鄰近的1個臟器或結構，分類不同手術方式差別較大。ⅢA期的手術方式主要是膽囊癌根治性切除，即解剖性肝切除（Ⅳb或Ⅴ段）及聯合區域淋巴結清掃。如右肝動脈或門靜脈右支受侵犯，可以考慮行右半肝切除或擴大右半肝切除聯合肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。但如果膽囊癌同時侵犯肝外其他臟器，需聯合臟器切除，手術方式應該為膽囊癌擴大根治性切除（聯合臟器切除加肝十二指腸韌帶淋巴結清掃）。ⅢB期（T1-3N1M0）膽囊癌合并肝門淋巴結轉移，手術更加強調區域淋巴結清掃。當然，合理的膽囊癌根治術取決于患者的局部和全身狀況，以及外科醫師的經驗和醫院的綜合實力。在可接受的并發癥發生率和病死率基礎上，選擇膽囊癌擴大根治術的必要前提是R0切除。如能達到R0切除，Ⅲ期膽囊癌患者的5年生存率能達63%～67%[16]。

Ⅳ期膽囊癌

Ⅳ期膽囊分為ⅣA（T4N0-1M0）和ⅣB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1）。T4指腫瘤侵犯門靜脈主干、肝動脈或侵犯2個及2個以上的肝外器官或結構。Ⅳ期膽囊癌的外科治療是膽囊癌治療中的熱點和難點，爭議極大。傳統觀念認為以姑息治療為主，膽囊癌姑息性切除及膽道內、外引流術。如果聯合多臟器切除可以達到切緣無鏡下殘留腫瘤細胞（R0），而并發癥發生率及手術死亡率在可以接受的范圍內，ⅣA期甚至可以考慮采用膽囊癌擴大根治性切除（如聯合半肝或以上的肝切除，聯合1個或以上肝外臟器切除，聯合肝門部血管切除重建，聯合肝胰十二指腸切除術）[17-18]。ⅣB 期膽囊癌應放棄根治性切除的企圖，可考慮行膽囊癌姑息性切除及內引流術，解除膽道梗阻，改善肝功能，提高患者的生存質量。

膽囊癌TNM分期主要根據手術切除標本的病理結果判斷。目前，膽囊癌的外科治療中，因T1期膽囊癌患者所占比例極少，T4期膽囊癌患者預后又差，所以要重視對膽囊癌中T2、T3期患者的手術治療，依據T分期選擇合適的治療方案，提高患者的生存率。

參考文獻

石景森. 我國膽囊癌的發病情況及外科處理[J]. 肝膽胰外科雜志， 1999， 11（1）： 51-52.

吳春曉， 鮑萍萍， 黃哲宙， 等.上海市消化系統常見惡性腫瘤發病現況和時間趨勢分析[J]. 胃腸病學， 2012， 17（9）： 513-520.

李奇為， 季福. 膽囊癌Nevin分期與AJCC分期的臨床應用價值比較[J]. 中華普通外科雜志， 2009， 25（7）： 521-524.

彭淑牖， 洪德飛. 膽囊癌手術方式的合理選擇[J]. 中華消化外科雜志， 2011， 10（2）： 87-90.

Mekeel KL， Hemming AW. Surgical management of gallbladder carcinoma：a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（9）： 1188-1193.

Wakai T， Shirai Y， Yokoyama N， et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg， 2001， 88（5）： 675-678.

Reid KM， Ramos-De la Medina A， Donohue JH， et al. Diagnosis and surgical management of gallbladder cancer： a review[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（5）： 671-681.

Kang CM， Lee WJ， Choi GH， et al. Does ‘‘clinical R0 have validity in the choice of simple cholecystectomy for gallbladder carcinoma？[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（10）： 1309-1316.

Yildirim E， Celen O， Gulben K， et al. The surgical management of incidental gallbladder carcinoma[J]. Eur J Surg Oncol， 2005， 31（1）： 45-52.

Pawlik TM， Gleisner AL， Vigano L， et al. Incidence of finding residual disease for incidental gallbladder carcinoma： Implications for re-resection[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（11）： 1478-1487.

Wagholikar GD， Behari A， Krishnani N， et al. Early gallbladder cancer[J]. J Am Coll Surg， 2002， 194（2）： 137-141.

Wakai T， Shirai Y， Yokoyama N， et al. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection[J]. Br J Surg， 2001， 88（5）： 675-678.

Shirai Y， Yoshida K， Tsukada K， et al. Early carcinoma of the gallbladder[J]. Eur J Surg， 1992， 158（10）： 545-548.

Fong Y， Brennan MF， Turnbull A， et al. Gallbladder cancer discovered during laparoscopic surgery. Potential for iatrogenic tumor dissemination[J]. Arch Surg， 1993， 128（9）： 1054-1056.

Chijiiwa K， Kai M， Nagano M， et al. Outcome of radical surgery for stage IV gallbladder carcinoma[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg ， 2007， 14（4）： 345-350.

Kai M， Chijiiwa K， Ohuchida J， et al. Curative resection improves the postoperative survival rate even in patients with advanced gallbladder carcinoma[J]. J Gastrointest Surg， 2007， 11（8）： 1025-1032.

彭淑牖， 牟一平. 中晚期膽囊癌34例的外科治療[J]. 中華普通外科雜志， 2000， 15（6）： 328-329.

Kondo S， Nimura Y， Hayakawa N， et al. Extensive surgery for carcinoma of the gallbladder[J]. Br J Surg， 2002， 89（2）： 179-184.

（收稿日期：2014-04-24）