周仲瑛運(yùn)用經(jīng)方辨治咳喘經(jīng)驗(yàn)

趙 惠

(南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛工作室，江蘇 南京 210029)

周仲瑛運(yùn)用經(jīng)方辨治咳喘經(jīng)驗(yàn)

趙 惠

(南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛工作室，江蘇 南京 210029)

咳嗽；哮喘；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周仲瑛

咳喘是臨床上常見的難治病證，涉及病種范圍甚廣，是臨床上急、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等多種肺系疾患的主要證候。由于本病極易反復(fù)發(fā)作，遷延加重，治療頗為棘手，故歷來(lái)有“內(nèi)不治喘”之說。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授系全國(guó)名老中醫(yī)，疑難病專家，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅于運(yùn)用經(jīng)方診治內(nèi)科疑難頑癥，對(duì)他人屢治不效之疾，古方今用，圓機(jī)活法，別具捷徑，療效顯著。筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí)，深受教益，現(xiàn)將周老臨證中運(yùn)用經(jīng)方治療咳喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理，以饗同道。

1 病因病機(jī)

咳喘常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之病因既有外因，也有內(nèi)因，外因責(zé)之于六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)因責(zé)之于飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等，導(dǎo)致肺氣上逆，宣降失職，或氣無(wú)所主，腎失攝納而成。病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生主要由于人體津液失于正常輸運(yùn)轉(zhuǎn)化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，再因各種誘因，如氣候、飲食、情志、勞累等而誘發(fā)，病理表現(xiàn)多虛實(shí)互見，寒熱夾雜。周老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，咳喘病位主要在肺，與脾、腎、心等多臟器密切相關(guān)，痰邪阻肺、肺失宣肅、肺氣上逆是咳喘的病機(jī)關(guān)鍵[1]。

2 辨證論治

周老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中擅于運(yùn)用古方治療疑難病，尤其是在運(yùn)用經(jīng)方治療咳喘方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。周老認(rèn)為治療咳喘重在治痰，并將咳喘病分為以下5個(gè)證型論治，指出每個(gè)證型的臨床辨證要點(diǎn)、治法，辨證用藥，隨癥加減，常取得較好療效。

2.1 風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證 臨床常見于肺炎、慢性支氣管炎等伴有感染或急性發(fā)作期患者。辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，咳嗽氣急，吐痰色黃質(zhì)稠或有泡沫，煩躁，無(wú)汗，頭痛，口干，胸悶，小便黃，大便偏干，舌尖紅，苔白膩罩黃，脈小滑數(shù)。治宜外解風(fēng)寒，內(nèi)清痰熱。方用麻杏石甘湯或越婢加半夏湯加減。常用方藥：炙麻黃5g，生石膏30g，杏仁10g，甘草3g，薄荷(后下)3g，前胡6g，桔梗5g，橘紅6g，枇杷葉10g。若寒罷熱平，微有汗出，頭痛已去，去薄荷，加法半夏、射干；若咳嗽氣急緩解，寒熱未作，痰轉(zhuǎn)黏白，量不多，稍有痰鳴，苔白膩，去生石膏，加紫蘇子。周老治療咳喘常用麻黃、薄荷宣散外邪，石膏辛寒清熱，溫清并用，宣降兼施，佐以杏仁、前胡、桔梗、橘紅、枇杷葉、甘草等化痰止咳平喘之品，外邪祛則寒熱罷，痰熱清則咳喘平。

2.2 外寒內(nèi)飲，痰濁阻肺證 臨床常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘等急性發(fā)作期。辨證要點(diǎn)：咳喘氣急，喉中痰鳴轆轆，痰多色白質(zhì)稀夾有泡沫，形寒微熱，口不渴，苔白膩或白滑，脈弦滑或沉弦。治宜解表散寒，溫化寒飲。方用小青龍湯加減，臨證亦可酌情配伍三子養(yǎng)親湯合二陳湯等以止咳化痰平喘。常用方藥：炙麻黃5g，桂枝3～10g，白芍藥10g，細(xì)辛1.5～5g，干姜3～9g，五味子5g，姜半夏10g，炒紫蘇子10g，炙白前6g，桔梗5g，鼠曲草10～15g，炙甘草3g。寒熱已解，但仍有咳而氣急，痰鳴量多，苔濁膩者，去五味子，加芥子、萊菔子、紫菀、澤瀉；咽癢，咯痰黏白，噴嚏較多者，加炙僵蠶；冷熱調(diào)節(jié)功能差，易由感冒引發(fā)者，加生黃芪、生白術(shù)、防風(fēng)、陳皮；痰白量少，苔淡黃，脈小弦滑者，加黨參、焦白術(shù)。周老認(rèn)為，咳喘病初起，風(fēng)寒外束，肺氣宣降不利，當(dāng)以宣肺為先，麻黃功能解表散寒、宣肺平喘，為必用之藥，除治用小青龍湯發(fā)散風(fēng)寒、溫化寒飲之外，伍以紫蘇子、白前降氣止嗽，藥證相符，方能迅速起效。

2.4 痰熱蘊(yùn)肺，肺腎陰傷證 臨床常見于急、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等素體陰虛或疾病遷延，痰熱耗傷肺腎之陰者。辨證要點(diǎn)：咳喘氣急不能平臥，痰多色黃質(zhì)黏難咯，口燥咽干，兩顴潮紅，腰痠腿軟，舌紅少苔欠津，脈滑細(xì)數(shù)。治當(dāng)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。急用白虎湯合麻杏石甘湯酌配清熱化痰開壅遏之氣治其標(biāo)，以滋補(bǔ)肺腎之陰治其本。常用方藥：炙麻黃5g，生石膏30g，知母10g，川貝母10g，杏仁10g，甘草3g，黃芩10g，魚腥草20g，桑白皮10g，紫蘇子10g，蛤粉12g，射干3g，竹茹5g，海浮石12g。咳喘陰虛征象突顯者，加南沙參、北沙參、麥門冬、五味子。

2.5 痰濁伏肺，肺脾腎俱虛證 臨床常見于肺氣腫、慢性支氣管炎、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結(jié)核等病程久延，肺脾腎陰陽(yáng)俱虛者。辨證要點(diǎn)：咳喘不能平臥，動(dòng)則尤甚，胸悶，氣短，心慌，吐痰色白質(zhì)稀或夾淡黃，不易咯出，脘痞，納呆，食少便溏，兩顴潮紅，溲少，畏寒，面浮，腰以下腫，舌質(zhì)淡，苔淡黃微膩，脈滑數(shù)。治以補(bǔ)腎為主，兼以清肺化痰，肺脾腎同調(diào)。方用腎氣丸為主方。常用方藥：南沙參12g，紫蘇子10g，杏仁10g，桑白皮10g，熟地黃10g，沉香2g，懷牛膝10g，白前6g，海浮石12g，胡桃肉10g。另可以蛤蚧、坎臍、半夏粉各2g，每日2次分服。納呆、心悸等心脾兩虛癥狀明顯者，加白術(shù)、茯苓；咳喘遞減，痰轉(zhuǎn)白沫者，可酌加熟地黃用量；咳喘漸平，痰黏白，苔薄凈，脈小滑者，改用調(diào)治肺脾腎之劑以資鞏固。

3 驗(yàn) 案

沈某，男，50歲。因發(fā)熱，便下紫血而就診。檢查脘下觸有包塊，但不痛，經(jīng)治療后發(fā)熱、下血均瘥，而腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經(jīng)用補(bǔ)氣、運(yùn)脾、溫腎、逐水諸法不效，反復(fù)檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。當(dāng)時(shí)天氣日冷，見其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脈弦。重新辨證后，周老認(rèn)為起病雖屬血瘀氣滯，肝脾兩傷，水濕內(nèi)停，但當(dāng)前的病機(jī)主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調(diào)失司，乃逕取小青龍湯原方，溫肺化飲，開上啟下，通過開肺以利尿，化飲以消水。藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，1個(gè)月余痊愈。

按：咳喘是臨床常見的難治病證，治療頗費(fèi)周折，誠(chéng)如喻嘉言所說：“人身難治之病有百證，喘病其最也。”考《傷寒論》小青龍湯，功能解表蠲飲，止咳平喘，主治外寒內(nèi)飲證，喘咳痰多清稀，胸滿不得臥，背冷惡寒，或肢面浮腫，小便不利，舌苔白滑，脈浮緊等癥。藥用麻黃、桂枝解表散寒，宣肺平喘；干姜、細(xì)辛溫肺化飲，助麻桂解表；五味子酸收斂氣；白芍藥和營(yíng)養(yǎng)陰，散收相合；半夏燥濕化痰，和胃降逆；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。周老根據(jù)痰飲的發(fā)病機(jī)制，用治鼓脹重度腹水繼發(fā)喘咳的病例，竟獲水祛臌消的奇效。縱觀中醫(yī)學(xué)發(fā)展史，“尊經(jīng)泥古”曾一度禁錮了人們的思想，限制了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。周老站在臨床角度，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐，重視中醫(yī)學(xué)術(shù)理論的創(chuàng)新與發(fā)展，對(duì)經(jīng)方深入研究，古方今用，將其變通并應(yīng)用于外感、內(nèi)傷等多種疾病，取得較好療效。

[1] 周仲瑛.周仲瑛醫(yī)論選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:513-518.

(本文編輯：石 康)

趙惠(1976—)，女，博士研究生在讀，碩士。研究方向：名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承。

R256.11;R256.12

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1002-2619(2014)07-0970-02

2013-10-22)