術中不同血紅蛋白濃度對手術安全和預后的影響分析

徐 鈞,孟慶和,沈曉覽，郭 楓

(1.上海電力醫院 外科,上海200050;2.上海仁濟醫院)

輸血是臨床上對患者進行治療和搶救時常用的重要手段，特別是在外科手術中的應用尤其廣泛，在現代外科醫療技術中具有不可替代的作用。但是，輸血在發揮治療作用的同時，也可能導致患者出現不良反應和并發癥。制定科學、合理、安全、及時的血液供應方案是臨床醫生面臨的重要課題之一[1]。近年來，我國相繼出臺了多項有關血液制品安全質量控制的法律法規，世界衛生組織在《輸血服務機構質量管理計劃》中也指出輸血機構應建立一個覆蓋生產和服務所有過程并持續改進的質量管理體系，這都使我國的輸血質量管理工作有了較大的進步[2]。然而，血液制品質量的提高不代表輸血就是絕對安全的，輸血導致的不良反應仍然在臨床上十分多見。醫學工作者將受血者在輸全血或成分血過程中或以后發生的不能用原發疾病解釋的癥狀稱為輸血不良反應，在輸血時，患者可能發生多種不良反應，隨著血型檢測技術的發展和交叉配血的嚴格應用，由血型不合引起的溶血性輸血反應已經較為少見，但非溶血性反應仍較常見[3]。因此，探索安全、合理的輸血控制方案已成為醫學研究領域的一個重要課題，本研究針對術中不同血紅蛋白濃度對手術安全和預后的影響進行了分析，現將研究的具體情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至2012年12月在上海仁濟醫院行氣管插管全身麻醉手術患者150例作為研究對象，其中，男性患者為89例，女性患者為61例，患者的年齡跨度為20至65歲，平均年齡為(46.2±8.6)歲，患者平均體重為(62.3±8.1)歲，接受胃腸部手術的患者有38例，接受肝膽部手術的患者有49例，接受胸科手術的患者有26例，接受泌尿外科手術的患者有9例，接受婦科手術的患者有28例，排除有肝、腎功能嚴重損傷以及凝血功能障礙的患者。患者的ASA分級均為Ⅰ至Ⅱ級。根據術中患者的血紅蛋白(Hb)濃度分別將其分為A組(100 g/L≤Hb<120 g/L)、B組(80 g/L≤Hb<100 g/L)和C組(70 g/L≤Hb<80 g/L)，每組各50例，三組患者在性別構成、年齡、體重、ASA分級、手術種類方面的差異均無顯著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

三組患者均于術前30 min給予0.5 mg阿托品、0.1 g魯米那肌肉注射。入室后，對患者的血壓、心電圖和血氧飽和度等指標進行監測，應用1-2 mg咪唑安定、0.1-0.2 mg芬太尼、異丙酚(劑量為2 mg/kg)和維庫溴銨(劑量為0.1 mg/kg)進行麻醉誘導，進行快速氣管插管和機械通氣，術中采用異丙酚(劑量為每小時4至6 mg/kg)靜脈泵注和異氟醚(濃度為1%至2%)吸入進行麻醉維持，并視患者情況間斷性追加芬太尼和維庫溴銨進行麻醉維持。

1.3 觀察指標

對三組患者在術前(T0)、手術步驟(如切除腫瘤、肺葉或部分肝葉時)完成時(T1)、術畢(T2)、術后24 h(T3)、出院時(T4)的血常規、靜脈血乳酸值、動脈血氣等指標進行觀察和比較，同時，對三組患者的術中總輸血量、輸血并發癥情況、住院時間和預后情況進行觀察和比較。

1.4 數據處理方法

所有數據應用EXCEL建立數據庫，應用SPSS 13.0進行統計學分析，不同時點重復測量的觀察指標先應用重復測量數據的方差分析進行處理，而后利用獨立樣本t檢驗對差異有顯著性的效應進行兩兩比較，計數資料采用卡方檢驗進行分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 三組患者各時點觀察指標的比較

重復數據的方差分析結果顯示，三組患者的紅細胞計數(RBC)、Hb濃度、紅細胞比容(Hct)的組間差異和組內差異均有顯著性(P<0.05)，三組患者的血乳酸濃度、pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)的組間差異無顯著性(P>0.05)而組內差異有顯著性(P<0.05)，三組患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的組間和組內差異均無顯著性(P>0.05)。進一步的t檢驗結果顯示，三組患者在T1至T3時間點的RBC、Hb、Hct均較治療前顯著降低(P<0.05)，且C組的下降幅度顯著大于B組(P<0.05)，B組的下降幅度顯著大于A組(P<0.05)；三組患者在T1至T3時間點的血乳酸濃度較治療前顯著升高(P<0.05)，三組患者在T1至T2時間點的PaO2較治療前顯著升高(P<0.05)，而PH值和PaCO2均較治療前顯著降低(P<0.05)，具體結果見表1。

2.2 三組患者輸血情況、輸血并發癥、手術預后和住院天數的比較

A組患者的輸血量和發生蕁麻疹、發熱等輸血反應的患者比例均顯著高于B組(P<0.05)，B組均顯著高于C組(P<0.05)；三組患者的術后切口感染或延遲愈合的發生率和住院天數無顯著性差異(P>0.05)。具體結果見表2。

表1 三組患者各時點觀察指標的比較

注：與T0比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

表2 三組患者輸血量、輸血并發癥、手術預后和住院天數的比較

與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

3 討論

輸血是用于緩解創傷或外科手術失血的最有效治療方法，但是，輸血同樣也有可能帶來很多不良反應甚至危及患者生命安全[4]。許多學者主張對大量輸血措施實施標準化控制，即制定大量輸血治療方案(massive transfusion protocol，MTP)，其目的就是在保證療效的前提下盡量減少血液制品的輸注量、提高輸注效率并減少輸血并發癥的發生，其主要內容包括濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀輸注的使用時機、劑量和目標等等，雖然有些研究證實了MTP可減少血制品的使用總量、減少輸血不良反應的發生，但是由于是否啟動MTP主要依靠醫生的經驗性判斷，而且在實施過程中的診療標準不一致，血液成分的最佳輸注比例不明確，其有效性尚需進一步的研究來證實[5]。相關調查研究結果顯示，目前臨床上發生的輸血反應大多為過敏、發熱等非溶血性反應或變態反應，而溶血性反應和輸血所致相關傳染病、細菌污染性輸血反應等嚴重輸血不良反應的發生率較低，具有多次輸血史、妊娠史的患者和老年男性患者發生輸血不良反應的風險較大[6]。有的研究報道結果顯示，輸血過敏反應的發生率可高達80%，其次為非溶血性發熱、急性溶血反應、含鐵血黃素沉著癥、遲發型溶血反應等[7]。關于血液成分制品與輸血不良反應的關系問題，多數學者認為成分輸血可降低輸血不良反應的發生率[8]，但是也有研究證實輸全血后的輸血不良反應發生率雖然高于其他成分制品，但兩者之間的差異無顯著性。相關調查結果顯示，輸注紅細胞成分制品和血漿類制品后的輸血反應發生率最高，均可高達50%，其次為輸注血小板類制品[9]，而輸注去白細胞血液可更加有效地降低輸血后不良反應的發生率[10]。總之，在臨床上進行輸血時，應本著適當采用成分輸血、鼓勵自身輸血、盡量減少不必要的輸血、增強工作人員責任心的原則開展工作，這樣才能達到合理化用血、保障輸血安全有效、確保受血者健康的目的[11]。

在過去的臨床實踐中，一般認為，當患者術中Hb濃度在80至100 g/L的情況下，可在保證患者術中和術后安全的前提下降低術中的輸血量[12]，但是關于輸血指征的選擇問題，學術界仍然沒有達成一致意見或形成統一標準。由于Hb濃度低于60 g/L時，機體將出現反應遲鈍、記憶減退、認知功能障礙等癥狀，因此，應確保患者的Hb濃度高于70 g/L水平。但是，有研究結果顯示，當患者術中Hb濃度介于70至90 g/L之間時，其術后30 d存活率和多器官功能障礙的發生率與術中Hb濃度介于100至120 g/L的患者基本相當。而且在年輕或病情較輕的患者，低Hb濃度反而可使其病死率和多器官功能障礙的發生率顯著降低，高Hb濃度反而可增加患者心肌梗死和肺水腫的發病風險。本研究結果顯示，三組患者的RBC、Hb、Hct水平雖然存在顯著的組間差異(P<0.05)，但是三組患者的術后切口感染或延遲愈合的發生率及住院天數等指標無顯著性差異(P>0.05)，說明術中Hb水平較低患者的預后情況與術中Hb水平較高的患者基本相當；三組患者的血乳酸濃度、pH值、PaCO2、PaO2的組間差異無顯著性(P>0.05)，說明術中Hb水平較低患者的血氣情況、發生酸中毒的風險與術中Hb水平較高的患者無顯著性差別，可確保患者的術中安全；A組患者的輸血量和發生蕁麻疹、發熱等輸血反應的患者比例均顯著高于B組(P<0.05)，B組均顯著高于C組(P<0.05)，說明術中使患者Hb濃度維持在較低水平可減少術中輸血量，并降低非溶血性輸血反應的發生率。

綜上所述，術中使患者的Hb濃度維持在較低水平可減少術中輸血量、降低輸血反應的發生率，且對患者的預后無不良影響，可確保患者的術中安全。

參考文獻：

[1]韓麗影,遲佳慶,白安群,等.臨床科學輸血研究進展[J].中國民康醫學,2012,24(10):1242.

[2]陳興智,許建榮.醫院臨床輸血質量管理及輸血資質評審現狀與對策[J].臨床血液學雜志(輸血與檢驗版),2013,26(10):735.

[3]高安平.輸血不良反應分析及預防[J].中國藥物與臨床,2012,12(8):1111.

[4]Marcucci C,Madjdpour C,Spahn DR.Allogeneic blood transfusions:benefit,risks and clinical indications in countries with a low or high human development index[J].Br Med Bull,2004,70:15.

[5]王吉文,王 連,張 茂.創傷大量輸血治療方案的研究進展[J].創傷外科雜志,2013,15(1):79.

[6]袁 宏.128例臨床輸血不良反應分析[J].臨床血液學雜志(輸血與檢驗版),2013,25(4):245.

[7]馬紅麗.2009-2011年洛陽市5家醫療機構294例輸血不良反應分析[J].中國輸血雜志,2013,26(3):159.

[8]袁志臣.輸血不良反應112例原因分析[J].江蘇醫藥,2013,39(10):1215.

[9]羅 艷.成分輸血引起輸血不良反應分析及預防措施[J].中國民族民間醫藥,2013,22(3):62.

[10]柳靜波.合理使用血液成分減少輸血反應[J].中國輸血雜志,2012,25(S1):141.

[11]劉 芳,尹建平.嚴格控制輸血不良反應,強化輸血安全[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(1):89.

[12]陽世光,吳小東,周 靜,等.術中維持不同血紅蛋白濃度對中、老年腫瘤患者預后的影響[J].中國輸血雜志,2009,22(8):632.